Allegato
Fac-simile di domanda
Al direttore generale dell'Azienda
U.L.S.S. n. 13 - Via Mariutto, 76 -
30035 Mirano (Venezia)
Il sottoscritto ..... chiede di essere ammesso all'avviso
pubblico per il conferimento dell'incarico, con rapporto esclusivo,
di direttore della struttura complessa di recupero e rieducazione
funzionale del presidio ospedaliero di Noale - Area medica e delle
specialita' mediche - Disciplina: medicina fisica e riabilitazione.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di
dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445 del 28 dicembre 2000, dichiara, sotto la propria
responsabilita', quanto segue:
1) di essere nato a ..... (prov. ....) il ........... e di
risiedere a ..... (prov. ....) in via ..... n. .... (c.a.p. ....);
2) di essere in possesso della cittadinanza .....;
3) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
..... ............................................. (1);
4) di non aver riportato condanne penali e di non aver
procedimenti penali pendenti (2);
5) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio e di
specializzazione:
..... conseguito presso ..... in data .................;
..... conseguito presso ..... in data .................;
..... conseguito presso ..... in data ............ (3);
6) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici della
provincia di ..... al n. .....................;
7) di essere nei riguardi degli obblighi militari nella
posizione di .....;
8) di avere prestato servizio presso le seguenti pubbliche
amministrazioni (4): ..... .....;
9) di accettare tutte le indicazioni contenute nel bando in
merito alla gestione della procedura di avviso pubblico e agli
adempimenti conseguenti.
Ogni comunicazione relativa al presente avviso deve essere fatta
al seguente indirizzo:
..... ..... (indicare c.a.p.) Tel. n.
...................................
Data, .....
Firma .....
1) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali, indicarne i motivi.
2) In caso contrario indicare le condanne penali riportate
facendo riferimento alle dichiarazioni di cui al punto 3) del bando.
3) Per le specializzazioni conseguite ai sensi del d.lgs. n.
257/1991, specificare la durata del corso.
4) Indicare le cause della eventuale risoluzione dei rapporti di
impiego.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Io sottoscritto ..... nato a .....(......) il ............ e
residente a ..... (......) in via ..... consapevole delle sanzioni
penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso
di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000:
sotto la mia personale responsabilita' dichiaro:
.....
.....
.....
.....
.....
.....
..... (luogo, data)
..... (firma del dichiarante)
La presente dichiarazione puo' essere sottoscritta
dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero presentata
unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento
d'identita'.
REGIONE VENETO - U.L.S.S. 13 - MIRANO (VENEZIA)
(Dipartimento Risorse Umane)
Atteso che il dichiarante Sig. ..... da me identificato a mezzo
..... ha resa e sottoscritta in mia presenza la su estesa
dichiarazione.
Dolo, ..... Informativa ai sensi dell'art. 13 del d.lgs n.
196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni
vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e
verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.