Allegato A

Schema esemplificativo di domanda
Al  direttore  generale  dell'azienda  unita' sanitaria locale n. 1 -
Viale della Vittoria n. 321 - 92100 Agrigento
    Il  sottoscritto nato a il residente in via chiede di partecipare
all'avviso  pubblico  per  il  conferimento  di incarico di dirigente
medico  di  anestesia  - direttore di struttura complessa, pubblicato
nella  Gazzetta  Ufficiale  della  Repubblica  italiana  n. 29 del 10
aprile  2007.  A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita',
consapevole  delle  sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto
del  Presidente  della  Repubblica  28 dicembre  2000, n. 445, per le
ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci:
      1)  di essere in possesso della cittadinanza italiana ovvero di
essere   in   possesso   del  seguente  requisito  sostitutivo  della
cittadinanza italiana ;
      2)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
ovvero  di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente
motivo;
      3)  di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi degli
obblighi militari ;
      4)  di  non  avere  riportato  condanne penali ovvero: di avere
riportato le seguenti condanne penali ;
      5) di avere/non avere carichi pendenti;
      6)  di  essere  in possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione:  diploma  di laurea in medicina e chirurgia conseguito il
presso ;
        diploma di specializzazione in conseguito il presso ;
      7)  di  essere  iscritto  all'albo dell'ordine dei medici della
provincia di dal ;
      8)  di  avere/non  avere  prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni;
      9)  di  non  essere  incorso  nella  destituzione,  dispensa  o
decadenza da precedente impiego presso la pubblica amministrazione.
      10)  di  consentire  il  trattamento  dei propri dati personali
compresi  quelli sensibili, finalizzato alla gestione della procedura
concorsuale e agli adempimenti conseguenti.
    Chiede,  infine,  che  ogni comunicazione venga fatta al seguente
indirizzo: sig. via n. ... c.a.p. comune tel.
      Data ................................
                            Firma .................................

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DI  ATTO DI NOTORIETA' (Articoli 19 e 47,
                         D.P.R. n. 445/2000)

    Io  sottoscritto , nato a , il , residente a via n. , consapevole
delle  sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace,
cosi'  come  stabilito  dall'art. 76,  decreto  del  Presidente della
Repubblica  n.  445/2000, nonche' di quanto previsto dall'art. 75 del
medesimo decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000;

                              Dichiaro

    Data .....................................
                             Firma ................................

                Spazio riservato all'amministrazione

    Atteso  che  il dichiarante sig. identificato in base a ha reso e
sottoscritto in mia presenza la suestesa dichiarazione.
      Data ..............................
                               Firma ............................
    Se  la  firma  non  viene  apposta  in  presenza  del funzionario
ricevente  occorre allegare fotocopia di un documento di idoneita' in
corso di validita'.

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DI  CERTIFICAZIONE  (art. 46,  D.P.R.  n.
                              445/2000)

    Io  sottoscritto  ,  nato  a  , il , residente a via n. ........,
consapevole   delle   sanzioni   penali   previste  per  il  caso  di
dichiarazione mendace, cosi' come stabilito dall'art. 76, decreto del
Presidente  della  Repubblica n. 445/2000, nonche' di quanto previsto
dall'art. 75  del medesimo decreto del Presidente della Repubblica n.
445/2000;

                              Dichiaro:

      Data ..................................
                            Firma ...............................