Allegato A
Fac-simile di domanda (da trascrivere su carta libera)
Al Direttore generale dell'ARPA Piemonte - Struttura complessa n. 18
- Gestione e sviluppo delle risorse umane - Via della Rocca n. 49 -
10123 Torino
...l... sottoscritt... cognome nome nato il ................ a
(prov. ................), residente in (prov. ................), via
n. ........... telefono n. , cellulare n. (facoltativo) codice
fiscale n.
Chiede
di essere ammess... alla pubblica selezione per titoli ed esami ai
fini dell'assunzione di una unita' di personale con contratto a tempo
determinato e a tempo pieno nel seguente profilo: collaboratore
tecnico professionale, categoria D.
A tale fine dichiara, sotto la propria responsabilita',
consapevole delle responsabilita' penali conseguenti a dichiarazioni
mendaci previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445:
a) di essere cittadino italiano oppure cittadino del seguente
Stato dell'U.E: .........................;
b) di godere dei diritti politici e di essere iscritto nelle
liste elettorali del comune di , oppure di non essere iscritto per il
seguente motivo: ;
c) di non aver riportato condanne penali e di non aver
procedimenti penali in corso, oppure di aver subito le seguenti
condanne penali: e di avere i seguenti procedimenti penali in corso:
;
d) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso pubbliche amministrazioni, oppure di essere stato destituito o
dispensato dall'impiego per il seguente motivo: ;
e) di essere in possesso dei seguenti titoli che conferiscono
diritto di precedenza o preferenza di nomina: ;
f) di essere in possesso del seguente titolo di studio:
................... conseguito il ................ presso , con la
seguente votazione: ........... (se il titolo e' stato conseguito
all'estero, indicare gli estremi del provvedimento di riconoscimento
dell'equipollenza );
g) di aver prestato i seguenti servizi alle dipendenze di
Pubbliche amministrazioni: dal ................ (indicare gg.mm.aa.)
al ................ (indicare gg.mm.aa.) presso con la qualifica di
cat. . CCNL oppure di non aver prestato servizio presso Pubbliche
amministrazioni;
i) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi militari di
leva nella seguente posizione .... (indicare la propria posizione con
l'indicazione del periodo di effettuazione del servizio militare o di
quello civile sostitutivo);
j) di essere fisicamente idoneo all'impiego;
k) di conoscere la seguente lingua straniera (preferibilmente
inglese o francese) ..............................;
l) di essere a conoscenza dell'uso delle seguenti
apparecchiature e delle seguenti applicazioni informatiche piu'
diffuse (specificare) ;
m) di specificare l'ausilio necessario in relazione alla
propria menomazione, nonche' l'eventuale necessita' di tempi
aggiuntivi (art. 20, legge n. 104/1992 e art. 16, legge n. 68/1999);
n) che tutti i documenti allegati in copia non autenticata sono
conformi agli originali, ai sensi dell'art. 47 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000;
l) di essere consapevole che la presente dichiarazione
sostitutiva e' per legge considerata come resa ad un pubblico
ufficiale (anche se non e' stata resa alla presenza del dipendente
addetto a riceverla). Conseguentemente, ove essa risultasse in tutto
o in parte non veritiera, il dichiarante incorrerebbe nel reato di
cui all'art. 483 del codice penale, reato punito con la pena della
reclusione sino a due anni;
m) che il recapito a cui deve essere inviata ogni comunicazione
relativa al concorso e' il seguente: (indicare cognome, nome,
indirizzo, c.a.p., citta', provincia e numero telefonico);
n) di accettare le condizioni del presente bando di concorso;
o) di autorizzare l'ARPA al trattamento dei propri dati
personali, ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196,
finalizzato agli adempimenti per l'espletamento della procedura
concorsuale.
Allega l'originale della ricevuta di versamento della tassa di
concorso di Euro 3,87 effettuato sul conto corrente postale
n. 37120102 intestato ad ARPA Piemonte - Sede centrale - Servizio di
tesoreria, via della Rocca, n. 49 - 10123 Torino, nella quale e'
stata prevista la causale del versamento.
Allega copia fotostatica di un proprio documento d'identita' in
corso di validita'.
Allega altresi' i seguenti documenti: ....
Il sottoscritto, nell'accettare le condizioni contenute nel bando
di selezione, si impegna a comunicare l'eventuale variazione del
proprio recapito, sollevando l'ARPA Piemonte da ogni responsabilita'
per la mancata ricezione di comunicazioni dipendente da inesatta
indicazione del recapito oppure da mancata o tardiva comunicazione
del cambiamento dell'indirizzo indicato nella domanda, ne' per
eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a
fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore.
Il sottoscritto dichiara di essere disponibile a raggiungere in
caso di assunzione qualsiasi sede di servizio in cui opera ARPA
Piemonte (art. 1 del presente bando).
Data
Firma