Fac simile domanda di partecipazione Al direttore generale A.S.L. n. 12 - Biella - Ufficio Protocollo Il sottoscritto................................., con la presente rivolge rispettosa domanda di partecipazione all'Awiso per l'attribuzione dell'Incarico di................................... A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita' personale: di essere nato a .................. il ....... di risiedere a ..................... in via ............... telefono.............. di essere coniugato (o non) con n. ...... figli di essere in possesso della cittadinanza italiana (o equivalente) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ....... di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo dichiarare espressamente le condanne); per quanto riguarda gli obblighi militari, di trovarsi nella seguente posizione.................... di essere in possesso dei seguenti titoli di studio (indicare anche quelli richiesti come requisito specifico. Dovra' essere inoltre indicata la data, la sede e denominazione completa dell'Istituto o degli Istituti in cui i titoli sono stati conseguiti) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione al presente concorso, previsti dal bando, ed in particolare: .................... di avere (o non avere) prestato servizio presso pubbliche amministrazioni; le cause di risoluzione di precedenti rapporti di pubblico impiego; di essere invalido (solo per gli interessati) di essere consapevole, ai sensi dell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 445/2000, che le dichiarazioni mendaci e false sono punite ai sensi del Codice Penale, e delle leggi speciali in materia. di voler ricevere ogni comunicazione relativa al concorso al seguente indirizzo..................................... Esprimo il mio consenso al trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione per tutte le fasi del procedimento per l'attribuzione del presente incarico. Allego alla presente copia fotostatica non autenticata di un documento d'identita' (nel caso in cui la domanda venga inoltrata a mezzo Raccomandata A.R., fax oppure e-mail). Data...................... Firma.............. Documentazione da allegare alla domanda: Requisiti specifici di ammissione per accedere all'avviso Iscrizione all'Albo Professionale dell'Ordine dei Medici Curriculum formativo e professionale Elenco dei documenti presentati (in triplice copia) Fotocopia documenti di riconoscimento in corso di validita' Qualunque altro documento il candidato ritenga utile ai fini della valutazione Rif. A.S.L. 12=Fax n. 015 3503545 tel-015 3503547 e-mail: personale.giuridico@asl12.piemonte.it