Fac simile domanda di partecipazione

                                  Al  direttore generale A.S.L. n. 12
                              - Biella - Ufficio Protocollo

    Il sottoscritto................................., con la presente
rivolge   rispettosa   domanda   di   partecipazione   all'Awiso  per
l'attribuzione dell'Incarico di...................................
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita' personale:
      di  essere  nato a .................. il ....... di risiedere a
..................... in via ............... telefono..............
      di essere coniugato (o non) con n. ...... figli
      di   essere   in   possesso   della  cittadinanza  italiana  (o
equivalente)
      di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di .......
di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo dichiarare
espressamente le condanne);
      per  quanto  riguarda  gli obblighi militari, di trovarsi nella
seguente posizione....................
      di  essere  in possesso dei seguenti titoli di studio (indicare
anche  quelli  richiesti  come  requisito  specifico.  Dovra'  essere
inoltre   indicata   la   data,  la  sede  e  denominazione  completa
dell'Istituto o degli Istituti in cui i titoli sono stati conseguiti)
      di  essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione al
presente   concorso,   previsti   dal   bando,   ed  in  particolare:
....................
      di  avere  (o  non  avere)  prestato  servizio presso pubbliche
amministrazioni;  le  cause  di risoluzione di precedenti rapporti di
pubblico impiego;
      di essere invalido (solo per gli interessati)
      di  essere  consapevole,  ai sensi dell'art. 76 del decreto del
Presidente  della Repubblica 445/2000, che le dichiarazioni mendaci e
false  sono punite ai sensi del Codice Penale, e delle leggi speciali
in materia.
      di  voler  ricevere  ogni comunicazione relativa al concorso al
seguente indirizzo.....................................
    Esprimo  il  mio  consenso  al  trattamento  dei  dati  personali
contenuti   nella  presente  dichiarazione  per  tutte  le  fasi  del
procedimento per l'attribuzione del presente incarico.
    Allego  alla  presente  copia  fotostatica  non autenticata di un
documento  d'identita'  (nel caso in cui la domanda venga inoltrata a
mezzo Raccomandata A.R., fax oppure e-mail).
    Data......................
                                                  Firma..............
    Documentazione da allegare alla domanda:
      Requisiti specifici di ammissione per accedere all'avviso
      Iscrizione all'Albo Professionale dell'Ordine dei Medici
      Curriculum formativo e professionale
      Elenco dei documenti presentati (in triplice copia)
      Fotocopia documenti di riconoscimento in corso di validita'
      Qualunque  altro  documento  il candidato ritenga utile ai fini
della valutazione Rif. A.S.L. 12=Fax n. 015 3503545 tel-015 3503547
    e-mail: personale.giuridico@asl12.piemonte.it