Schema esemplificativo della domanda

                              Al   direttore   generale  dell'azienda
                              sanitaria    locale    4    -    Strada
                              dell'Arrivore n. 25/a - 10154 Torino

    Il/la sottoscritto/a ......................... rivolge istanza di
partecipazione   al   pubblico   avviso,   a   n. ..........  post...
di.............
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
      1)    di    essere   nato/a   a   .....................   prov.
.................... il ...............;
      2)   di   essere   residente   in  .....................  prov.
....................         cap.         ...............         via
............................;
      3)  di essere cittadino/a italiano/a ovvero di essere cittadino
del    seguente    Stato    facente    parte   dell'Unione   europea:
.............................;
      4)  di  essere  iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
............   (ovvero   i   motivi  della  non  iscrizione  o  della
cancellazione dalle liste medesime);
      5)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  (ovvero di aver
riportato  le  seguenti  condanne  -  da indicarsi anche se sia stato
concesso  indulto,  amnistia,  condono - ovvero gli eventuali carichi
pendenti);
      6)  di  essere  in  possesso  dei  seguenti  titoli  di studio:
.................. .............................;
      7)   di   essere   iscritto/a   all'albo   professionale/ordine
.................... della provincia di ....................;
      8)  di  essere  nella  seguente  posizione  agli  effetti degli
obblighi militari ...............................................;
      9)   di  aver  prestato  i  seguenti  servizi  presso  le  P.A.
.......................  (e le eventuali cause di cessazione), ovvero
di non aver prestato servizi presso le P.A.;
      10) che il domicilio presso il quale dovranno essere inviate le
comunicazioni            relative            all'avviso           e':
.......................................  (cognome,  nome,  indirizzo,
cap, citta', telefono);
      11)  di  autorizzare  l'azienda  al trattamento dei propri dati
personali,  ai  sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196,
finalizzato  agli  adempimenti  per l'espletamento della procedura di
selezione.
    Il/la  sottoscritto/a e' consapevole delle sanzioni penali che, a
norma  dell'art. 76  del  decreto  del  Presidente  della  Repubblica
n. 445/2000,   l'art. 483  del  codice  penale  prevede  in  caso  di
dichiarazioni non veritiere o falsita' in atti.
Luogo e data ........................
                                   Il/la dichiarante ................