Schema esemplificativo della domanda Al direttore generale dell'azienda sanitaria locale 4 - Strada dell'Arrivore n. 25/a - 10154 Torino Il/la sottoscritto/a ......................... rivolge istanza di partecipazione al pubblico avviso, a n. .......... post... di............. A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita': 1) di essere nato/a a ..................... prov. .................... il ...............; 2) di essere residente in ..................... prov. .................... cap. ............... via ............................; 3) di essere cittadino/a italiano/a ovvero di essere cittadino del seguente Stato facente parte dell'Unione europea: .............................; 4) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di ............ (ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime); 5) di non aver riportato condanne penali (ovvero di aver riportato le seguenti condanne - da indicarsi anche se sia stato concesso indulto, amnistia, condono - ovvero gli eventuali carichi pendenti); 6) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: .................. .............................; 7) di essere iscritto/a all'albo professionale/ordine .................... della provincia di ....................; 8) di essere nella seguente posizione agli effetti degli obblighi militari ...............................................; 9) di aver prestato i seguenti servizi presso le P.A. ....................... (e le eventuali cause di cessazione), ovvero di non aver prestato servizi presso le P.A.; 10) che il domicilio presso il quale dovranno essere inviate le comunicazioni relative all'avviso e': ....................................... (cognome, nome, indirizzo, cap, citta', telefono); 11) di autorizzare l'azienda al trattamento dei propri dati personali, ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, finalizzato agli adempimenti per l'espletamento della procedura di selezione. Il/la sottoscritto/a e' consapevole delle sanzioni penali che, a norma dell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, l'art. 483 del codice penale prevede in caso di dichiarazioni non veritiere o falsita' in atti. Luogo e data ........................ Il/la dichiarante ................