Allegato B


DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 del decreto del
                Presidente della Repubblica 445/2000)

    ...l...      sottoscritt..,      cognome      ...................
nome.................. (per le donne indicare il cognome da nubile)
nat...  a ......................... il ............... codice fiscale
....................    attualmente   residente   a   ...............
provincia  .........................  indirizzo  ............. c.a.p.
.............  telefono............, consapevole che le dichiarazioni
mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali
in materia, dichiara: .......................
    Luogo e data ...........................
                         Il dichiarante ..........................