Domanda in carta semplice Ill.mo sig. Direttore generale - Azienda sanitaria locale provincia di Milano 3 - Viale Elvezia n. 2 - 20052 Monza Il/La sottoscritto/a nato/a il .................... residente a in via telefono .................................. c h i e d e di poter partecipare all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico di direttore di struttura complessa - dirigente medico direttore del servizio medicina preventiva nelle comunita'. A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita': di essere cittadino italiano; di appartenere alla Unione europea, cittadino di ; di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ; di non aver riportato condanne penali e di non avere carichi pendenti; di avere (o non avere) assolto gli obblighi militari; di essere stato dipendente di pubblica amministrazione (indicare: qualifica, periodo/i di servizio, motivi di risoluzione del rapporto di impiego) e di non essere mai stato dispensato o destituito dal pubblico impiego; di non essere mai stato dipendente di pubblica amministrazione; di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici richiesti per l'ammissione all'avviso Chiede che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga effettuata al seguente indirizzo: nome e cognome via n. .......... citta' prov. .................... c.a.p. ............... Data Firma