Schema della domanda di ammissione
da redigersi in carta semplice

                                  Al  direttore  generale dell'A.S.S.
                                  n. 5   «Bassa   Friulana»   -   via
                                  Natisone 33057 Palmanova

...l.. sottoscritt...

                               chiede

    di  essere  ammesso  all'avviso  pubblico  per il conferimento di
incarico quinquennale di direzione di struttura complessa disciplina:
, bandito il n. ........
    A  tal  fine,  ai  sensi  degli  articoli 46 e 47 del decreto del
Presidente  della  Repubblica  28 dicembre  2000,  n. 445,  sotto  la
propria  responsabilita',  consapevole delle sanzioni penali previste
in caso di dichiarazioni non veritiere, dichiara:
      di essere nat... a il ;
      di risiedere a via n. ..........;
      di  essere  in possesso della cittadinanza italiana (ovvero: di
essere   in   possesso   del  seguente  requisito  sostitutivo  della
cittadinanza italiana );
      di essere iscritt... nelle liste elettorali del Comune di ;
    (ovvero:  di  non essere iscritt... nelle liste elettorali per il
seguente motivo );
      di  aver  riportato  le seguenti condanne penali - da indicarsi
anche  se  sia  stata  concessa  amnistia, indulto, condono o perdono
giudiziale.   In  caso  di  ipotesi  diversa  non  rilasciare  alcuna
indicazione;
      di essere in possesso dei seguenti titoli di studio (diploma di
laurea): conseguito il presso (Universita): ;
      di   essere   in   possesso  del  certificato  di  abilitazione
all'esercizio  della  professione  conseguito  in  data  (o sessione)
presso (Universita) ;
    di   essere  altresi'  in  possesso  dei  seguenti  requisiti  di
ammissione:
      iscritt... all'albo professionale di ;
      specializzazione nella disciplina di ;
      di  aver  prestato o di' prestare servio con rapporto d'impiego
presso le sottoindicate pubbliche amministrazioni: e di aver maturato
un anzianita' di servizio di anni nella disciplina di ;
      di   essere,  nei  confronti  degli  obblighi  militari,  nella
seguente posizione (per i candidati maschi): ;
      di  manifestare  il  proprio  consenso,  ai  sensi  del decreto
legislativo  n. 196/2003,  al  trattamento  ed alla comunicazione dei
dati  personali,  per  le  finalita'  e  nei limiti di cui al bando e
subordinatamente al puntuale rispetto della vigente normativa;
      che  l'indirizzo  -  con l'impegno di comunicare ogni eventuale
variazione - al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione
relativa al presente avviso e' il seguente:
      sig.  Via/Piazza  n. ...... telefono n. .......................
C.A.P. ............ citta'
    Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco, firmato e redatto in triplice copia, in carta semplice.

                        Dichiara inoltre (*)

    Che   i  documenti  eventualmente  allegati  sono  conformi  agli
originali,  ai  sensi  degli articoli 19, 19-bis e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000.
      data, ...........
                                (firma autografa non autenticata) (*)
                               ......................................
    (*)   N.B.:   l'istanza   di   partecipazione   e   le  eventuali
dichiarazioni  sostitutive  di  atto di notorieta' rese devono essere
sottoscritte   in   presenza   del  funzionario  addetto  all'Ufficio
Concorsi, ovvero devono essere sottoscritte e presentate unitamente a
copia  fotostatica,  non  autenticata,  di  un documento di identita'
valido.