Schema della domanda di ammissione da redigersi in carta semplice Al direttore generale dell'A.S.S. n. 5 «Bassa Friulana» - via Natisone 33057 Palmanova ...l.. sottoscritt... chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per il conferimento di incarico quinquennale di direzione di struttura complessa disciplina: , bandito il n. ........ A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilita', consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, dichiara: di essere nat... a il ; di risiedere a via n. ..........; di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero: di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ); di essere iscritt... nelle liste elettorali del Comune di ; (ovvero: di non essere iscritt... nelle liste elettorali per il seguente motivo ); di aver riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale. In caso di ipotesi diversa non rilasciare alcuna indicazione; di essere in possesso dei seguenti titoli di studio (diploma di laurea): conseguito il presso (Universita): ; di essere in possesso del certificato di abilitazione all'esercizio della professione conseguito in data (o sessione) presso (Universita) ; di essere altresi' in possesso dei seguenti requisiti di ammissione: iscritt... all'albo professionale di ; specializzazione nella disciplina di ; di aver prestato o di' prestare servio con rapporto d'impiego presso le sottoindicate pubbliche amministrazioni: e di aver maturato un anzianita' di servizio di anni nella disciplina di ; di essere, nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione (per i candidati maschi): ; di manifestare il proprio consenso, ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003, al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali, per le finalita' e nei limiti di cui al bando e subordinatamente al puntuale rispetto della vigente normativa; che l'indirizzo - con l'impegno di comunicare ogni eventuale variazione - al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente avviso e' il seguente: sig. Via/Piazza n. ...... telefono n. ....................... C.A.P. ............ citta' Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco, firmato e redatto in triplice copia, in carta semplice. Dichiara inoltre (*) Che i documenti eventualmente allegati sono conformi agli originali, ai sensi degli articoli 19, 19-bis e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. data, ........... (firma autografa non autenticata) (*) ...................................... (*) N.B.: l'istanza di partecipazione e le eventuali dichiarazioni sostitutive di atto di notorieta' rese devono essere sottoscritte in presenza del funzionario addetto all'Ufficio Concorsi, ovvero devono essere sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identita' valido.