Allegato 1

Fac-simile  di  domanda di partecipazione (da riscrivere a macchina o
in stampatello)

Al  Direttore generale Azienda U.S.L. n. 7 - Via Dalmazia, 83 - 09013
Carbonia

    Il/la  sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a a partecipare al
pubblico  avviso  per l'affidamento di un incarico di responsabile di
struttura complessa di  bandito da codesta Azienda e pubblicato nella
Gazzetta Ufficiale n. .......... del .............
    A   tal   fine,  consapevole  delle  sanzioni  penali  richiamate
dall'art. 76  del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000
per  le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara
sotto la propria responsabilita':
      1) di essere nato/a a il ............ e di risiedere a prov. di
...............          c.a.p.          ..............          tel.
............./..................;
      2)   di   essere   cittadino/a  italiano/a  ovvero  specificare
l'eventuale requisito sostitutivo ;
      3)  di  essere  iscritto nelle liste elettorali del comune di -
ovvero  di  non  essere  iscritto alle liste elettorali, segnalando i
motivi della non iscrizione;
      4)  di  non  aver  riportato  condanne penali e di non essere a
conoscenza  di procedimenti penali pendenti ovvero di avere riportato
le  seguenti  condanne  penali  ovvero  di  essere  a  conoscenza dei
seguenti procedimenti penali in corso ;
      5)   di   essere   nella  seguente  posizione  agli  effetti  e
adempimenti degli obblighi militari ;
      6)  di  essere  in possesso del diploma di laurea in conseguito
presso l'Universita' di in data .......................;
      7) di essere abilitato/a all'esercizio della professione;
      8)  di  essere iscritto all'albo dell'Ordine dei della prov. di
............ al n. .................;
      9)  di  essere  in  possesso del diploma di specializzazione in
........ conseguito presso di in data ...................;
      10)  di  avere maturato l'anzianita' di servizio richiesta come
requisito specifico di ammissione come segue:
        Ente  dal  ..........  al .......... in qualita' di dirigente
specialista in con contratto di lavoro (es: contratto subordinato, di
consulenza,  di  collaborazione  .........),  tipologia del contratto
(tempo    pieno    -    parziale)    per   numero   ore   settimanali
....................  Ricorrono/non  ricorrono  le  condizioni di cui
all'art. 46  del decreto del Presidente della Repubblica n. 761/1979.
Indicare  tutti  gli  altri eventuali elementi utili alla valutazione
del  periodo di lavoro (es. sospensioni dello stesso .......) nonche'
le  cause  di  risoluzione  del  rapporto  di  impiego  (scadenza del
contratto, dimissioni .............);
      11)   di   non   aver   prestato   servizio   presso  pubbliche
amministrazioni  ovvero  di  avere prestato (indicando i motivi della
risoluzione)  ovvero  di  prestare  servizio  presso P.A., come sotto
riportato:
        P.A.  dal  ..........  al .......... in qualita' di dirigente
specialista  in  con  contratto  di  lavoro  (es: contratto di lavoro
subordinato,  di  consulenza, di collaborazione .........), tipologia
del  contratto  (tempo  pieno  - parziale) per numero ore settimanali
..................  Ricorrono/non  ricorrono  le  condizioni  di  cui
all'art. 46  del decreto del Presidente della Repubblica n. 761/1979.
Indicare  tutti  gli  altri eventuali elementi utili alla valutazione
del  periodo  di  lavoro  (es.  sospensioni  dello stesso ..........)
nonche' le cause di risoluzione del rapporto di impiego (scadenza del
contratto, dimissioni ...........);
      12)   di  non  essere  ovvero  di  essere  stato  destituito  o
dispensato  dall'impiego presso pubblica amministrazione (in tal caso
indicare i motivi) ;
      13)  di  manifestare il proprio assenso al trattamento dei dati
personali (decreto legislativo n.196/2003);
      14) di accettare incondizionatamente le condizioni previste dal
bando di selezione;
      15)  che  i documenti eventualmente allegati sono conformi agli
originali  ai sensi degli articoli 19 e 47 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000;
      16)  che  ogni  eventuale comunicazione relativa alla selezione
deve essere fatta al seguente indirizzo:
        dott.  via  c.a.p.  ........  comune  prov.  ..........  tel.
...................
    Allega alla presente i seguenti titoli e documenti:
      curriculum formativo-professionale;
      certificato  delle  tipologie  delle prestazioni quantitative e
qualitative svolte;
      elenco in triplice copia dei documenti e titoli presentati;
      eventuali  titoli  e  documenti,  in  originale,  autenticati o
autocertificati, che il candidato ritenga opportuno presentare;
      copia  non autenticata di idoneo documento di identita' (fronte
e   retro)  in  corso  di  validita'  (ai  fini  della  dichiarazione
sostitutiva di atto notorio).
        Data

Firma