Fac-simile di domanda

                              Al Direttore generale dell'Azienda ULSS
                              n. 13  -  Via  Mariutto  n. 76  - 30035
                              Mirano (Venezia)

    Il sottoscritto ..........................................

                               Chiede

    Di   essere  ammesso  all'Avviso  pubblico  per  il  conferimento
dell'incarico,  con  rapporto  esclusivo,  di  Direttore  della  U.O.
Complessa  «Materno  infantile,  eta'  evolutiva  e  famiglia» per il
Distretto socio sanitario n. 2 - Area Sud.
    A  tal  fine,  consapevole  delle  sanzioni  penali,  nel caso di
dichiarazioni  non  veritiere,  di  formazione  o  uso di atti falsi,
richiamate  dall'art. 76  del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445   del   28 dicembre   2000,   dichiara,   sotto   la   propria
responsabilita', quanto segue:
      1)    di    essere   nato   a   ......................   (prov.
....................)   il   ...............   e   di   risiedere   a
...............      (prov.      ....................)     in     via
............................. n. .......... (c.a.p. ...............);
      2)     di     essere    in    possesso    della    cittadinanza
..........................;
      3)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
............................ (1);
      4)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di  non aver
procedimenti penali pendenti (2);
      5)  di  essere  in  possesso dei seguenti titoli di studio e di
specializzazione:
........................  conseguito  presso ..................... in
data ...............;
........................  conseguito  presso ..................... in
data ...............;
........................  conseguito  presso ..................... in
data ............... (3);
      6)  di  essere  iscritto  all'Albo dell'ordine dei medici della
provincia di ...................... al n. ...............;
      7)  di  essere  nei  riguardi  degli  obblighi  militari  nella
posizione di .....................................;
      8)  di  avere  prestato  servizio  presso le seguenti Pubbliche
amministrazioni (4):
....................................................................;
      9)  di  accettare  tutte  le indicazioni contenute nel bando in
merito  alla  gestione  della  procedura  di  Avviso  pubblico e agli
adempimenti conseguenti.
    Ogni  comunicazione relativa al presente Avviso deve essere fatta
al seguente indirizzo:
....................................................................
(indicare c.a.p.) tel. n. ..............
Data ......................

                                                                FIRMA
    1)  In  caso  di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali, indicarne i motivi.
    2)  In  caso  contrario  indicare  le  condanne  penali riportate
facendo riferimento alle dichiarazioni di cui al punto 3) del bando.
    3)  Per  le  specializzazioni  conseguite  ai  sensi  del decreto
legislativo n. 257/1991, specificare la durata del corso.
    4)  indicare le cause della eventuale risoluzione dei rapporti di
impiego.

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DELL'ATTO  DI  NOTORIETA'  (art. 47,  del
                  D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

    Io     sottoscritto     ............................    nato    a
..................     il     ...............     e    residente    a
.....................       (....................)       in       via
....................  consapevole  delle sanzioni penali, nel caso di
dichiarazioni  non  veritiere,  di  formazione  o  uso di atti falsi,
richiamate  dall'art. 76  del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445 del 28 dicembre 2000:

           Sotto la mia personale responsabilita' dichiaro

...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
(luogo, data)
                                          (firma del dichiarante)

    La    presente    dichiarazione    puo'    essere    sottoscritta
dall'interessato in presenza dei dipendente addetto ovvero presentata
unitamente  a  copia  fotostatica  non  autenticata  di  un documento
d'identita'.

           REGIONE VENETO - U.L.S.S. 13 - MIRANO (VENEZIA)
                     Dipartimento risorse umane

    Atteso  che  il  dichiarante sig. ......................... da me
identificato  a  mezzo  ................................  ha  resa  e
sottoscritta in mia presenza la su estesa dichiarazione.
Dolo,
    Informativa   ai   sensi  dell'art. 13  del  decreto  legislativo
n. 196/2003:   I   dati   sopra   riportati   sono  prescritti  dalle
disposizioni  vigenti  ai  fini  dei  procedimento  per il quale sono
richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.