Fac-simile domanda
di ammissione
MODULO A
Al Direttore generale dell'Azienda
U.L.S.S. 18, viale Tre Martiri, n. 89 -
45100 Rovigo
Il/la sottoscritto/a........................, nato a
............... il ........... e residente a ........ in via
.......... telefono................
Chiede di essere ammesso/a all'avviso pubblico per titoli e
colloquio per un incarico di direttore di struttura organizzativa
complessa - Disciplina di cardiologia, indetto da codesta azienda
U.L.S.S.
Consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, ovunque
rilasciate nel contesto della presente domanda e nei documenti ad
essa allegati, il dichiarante incorre nelle sanzioni penali
richiamate nell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000 oltre alla decadenza dei benefici conseguenti il
provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere,
dichiara:
1) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di
essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della
cittadinanza italiana)..........................;
2) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
....................... (ovvero di non essere iscritto nelle liste
elettorali per il seguente
motivo)...................................;
3) di non aver mai riportato condanne penali (ovvero di aver
riportato le seguenti condanne penali .............................
da indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o
perdono giudiziale);
4) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio
.......................... conseguiti in data ............... presso
........;
5) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici o nel
corrispondente albo di uno dei Paesi dell'Unione europea, fermo
restando l'obbligo dell'iscrizione all'albo in Italia prima
dell'assunzione in servizio;
6) di essere nei confronti degli obblighi militari, nella
seguente posizione........................;
7) di aver prestato i seguenti servizi da indicare le eventuali
cause di risoluzione dei rapporti di pubblico impiego (ovvero di non
aver mai prestato servizio con rapporto d'impiego presso pubbliche
amministrazioni);
8) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso pubbliche amministrazioni;
9) di aver diritto alla precedenza o preferenza, in caso di
pari punteggio, in quanto .................................(allegare
documentazione probatoria);
10) di essere, o non essere, portatore di handicap, ai sensi
dell'art. 3 della legge 5 febbraio 1992, n. 104 e pertanto informa di
avere necessita' nel corso dello svolgimento delle prove dei seguenti
tempi aggiuntivi ................................... nonche' di aver
diritto all'ausilio di ................ in relazione al proprio
handicap (1)
(1) Tale precisazione e' richiesta solo ai candidati portatori di
handicap, ai sensi della legge 5 febbraio 1992 n. 104.;
11) di aver frequentato i seguenti corsi di aggiornamento o
formazione.........................................;
12) di aver preso visione di tutte le informazioni,
prescrizioni e condizioni contenute nel bando di concorso e di
accettarle senza riserva alcuna;
13) di impegnarsi a comunicare, per iscritto eventuali
variazioni del recapito, riconoscendo che l'Azienda non assume alcuna
responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario e chiede
che tutte le comunicazioni riguardanti la selezione vengano
indirizzate a:
dott./dott.ssa: ............................ via
................. comune di ................(Prov.).................
cap................ tel..........
Alla presente allega:
un curriculum formativo e professionale, datato e firmato;
un elenco, in triplice copia, dei documenti presentati;
copia autenticata nelle forme di legge, dei documenti e titoli
che intende presentare ai fini della valutazione, (ovvero
dichiarazioni sostitutive - modulo B e/o modulo C allegati);
una copia firmata di valido documento di riconoscimento;
ricevuta del conto corrente postale comprovante l'avvenuto
versamento della tassa concorsuale.
Data..................
Firma.............
Le domande e la documentazione devono essere esclusivamente:
inoltrate a mezzo raccomandata con avviso di ricevimento,
all'azienda U.L.S.S. 18 di Rovigo - Viale Tre Martiri, n. 89 - 45100
Rovigo;
ovvero presentate all'ufficio protocollo generale - azienda
U.L.S.S. 18 di Rovigo - Viale Tre Martiri, 89 - 45100 Rovigo - dalle
ore 9 alle ore 12 tutti i giorni feriali, sabato escluso.
MODULO B
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000)
In riferimento alla domanda di partecipazione all'avviso
pubblico, per titoli e colloquio, per un incarico di direttore di
struttura organizzativa complessa - Disciplina di cardiologia,
indetto da codesta azienda U.L.S.S.,
il/la sottoscritto/a........................, nato/a ...........
il........., a.................., consapevole di quanto prescritto
dall'art. 76 decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000
sulla responsabilita' penale di cui puo' andare incontro in caso di
dichiarazioni non veritiere e sotto la propria responsabilita'.
Dichiara, in sostituzione delle normali certificazioni, di essere
in possesso dei sottoelencati titoli:
1)...................................
2)...................................
3)...................................
4)...................................
5)...................................
Data...........................
.................................................
(Firma del dichiarante per esteso e leggibile) (1)
(1) La firma non e' soggetta ad autenticazione ove sia apposta in
presenza del dipendente addetto. Nel caso in cui la domanda di
partecipazione alla selezione venga spedita, alla presente
dichiarazione dovra' essere allegata copia fotostatica di un
documento di identita' del candidato.
MODULO C
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 D.P.R. n. 445/2000)
In riferimento alla domanda di partecipazione all'avviso
pubblico, per titoli e colloquio, per un incarico di direttore di
struttura organizzativa complessa - Disciplina di cardiologia,
indetto da codesta azienda U.L.S.S.,
il/la sottoscritto/a nato/a il a consapevole di quanto prescritto
dall'art. 76 decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000
sulla responsabilita' penale di cui puo' andare incontro in caso di
dichiarazioni non veritiere e sotto la propria responsabilita'
Dichiara che le allegate copie dei sottoelencati titoli, sono
conformi agli originali:
1)...................................
2)...................................
3)...................................
4)...................................
5)...................................
Data...........................
.................................................
(Firma del dichiarante per esteso e leggibile) (1)
(1) La firma non e' soggetta ad autenticazione ove sia apposta in
presenza del dipendente addetto. Nel caso in cui la domanda di
partecipazione alla selezione venga spedita, alla presente
dichiarazione dovra' essere allegata copia fotostatica di un
documento di identita' del candidato.