Schema esemplificativo di domanda raccomandata a.r.

Al  direttore  generale dell'A.O.U. Careggi c/o U.O. Amm.ne giuridica
del personale, via delle Oblate, 1 - 50141 Firenze

    Il/La sottoscritto/a, presa visione dell'Avviso emesso da codesta
azienda  con  provvedimento  del  direttore generale n. del chiede di
essere  ammesso/a  alla selezione pubblica per titoli e colloquio per
il  conferimento dell'incarico quinquennale di dirigente medico nella
disciplina   di   anestesia   e  rianimazione  (Area  della  medicina
diagnostica  e  dei servizi), per la direzione della S.O.D. Complessa
anestesia  e  rianimazione,  aggregata  nel  dipartimento specialita'
medico - chirurgiche, con rapporto di lavoro esclusivo.
    A tal fine dichiara: (1)
      di essere nato/a a () il;
      di essere residente in via n. ......... comune cap. tel.;
      di essere in possesso della cittadinanza (2);
      di  avere/non  avere  riportato  condanne penali: di essere/non
essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di
misure  di  prevenzione,  di  decisioni  civili  e  di  provvedimenti
amministrativi  iscritti  nel  casellario  giudiziale  ai sensi della
normativa vigente (3) e (4);
      di  essere/non  essere  a  conoscenza  di  essere  sottoposto a
procedimenti penali (5);
      di  trovarsi/non trovarsi in stato di liquidazione o fallimento
e di avere/non avere presentato domanda di concordato;
      di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (6);
      di essersi laureato/a in presso l'Universita' di in data;
      di  essere  iscritto/a  al n.  dell'Albo dei Medici Chirurghi e
Odontoiatri della provincia di;
      di essersi specializzato/a in presso l'Universita' di in data;
      di aver prestato servizio presso le seguenti PP.AA.: (7);
      di  non  essere  decaduto/a  dall'impiego  presso  una pubblica
amministrazione;
      di  essere  nella  seguente  posizione  riguardo  gli  obblighi
militari: (8);
      di  impegnarsi  ad  acquisire  l'attestato manageriale entro un
anno dall'inizio dell'incarico;
      di  aver preso visione e di conoscere le prescrizioni contenute
nell'avviso di selezione;
      che  quanto  dichiarato  corrisponde  a  verita'  e di essere a
conoscenza  che  per  le  ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni
mendaci  si  applicano  le  sanzioni  penali  di  cui all'art. 76 del
decreto  del  Presidente  della Repubblica n. 445/2000 e all'art. 496
del C.P., nonche' del fatto che e' prevista la decadenza dai benefici
eventualmente  conseguenti  al provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera;
      che le dichiarazioni rese sono documentabili.
    Chiede che ogni comunicazione inerente la selezione venga inviata
al seguente indirizzo: (9).
    S'impegna  a  comunicare  tempestivamente eventuali variazioni di
indirizzo, sollevando l'amministrazione da responsabilita' in caso di
mancata   o  tardiva  comunicazione  del  cambiamento  del  domicilio
indicato nella domanda.
    Autorizza l'azienda al trattamento dei dati personali e sensibili
ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003.
      Data (10) (Firma)     Note per la compilazione della domanda:
      (1) le  dichiarazioni sono rese ai sensi degli articoli 46 e 47
deI decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000;
      (2) specificare se italiana o di quale altro Stato membro U.E.;
      (3) depennare l'opzione che non interessa;
      (4) in  caso  affermativo specificare le condanne riportate, le
applicazioni  di  pena,  i  procedimenti  a  carico ed ogni eventuale
precedente penale, precisando la data del provvedimento e l'autorita'
giudiziaria che lo ha emanato;
      (5) in  caso  affermativo  indicare quale procedimento penale e
presso quale autorita' giudiziaria pende;
      (6) in  caso  di non iscrizione o di cancellazione dalle liste,
indicarne i motivi;
      (7) indicare  gli Enti, la qualifica rivestita, i periodi e gli
eventuali   motivi   di   cessazione   come   indicato  al  paragrafo
«Documentazione da allegare»;
      (8) solo per i concorrenti di sesso maschile;
      (9) indicare solo se diverso dalla residenza;
      (10) la   firma   in   calce   alla  domanda  non  deve  essere
autenticata.  Qualora  la  domanda contenga dichiarazioni sostitutive
dell'atto   di   notorieta'   (ad  esempio  servizi  prestati)  o  il
concorrente   presenti   dichiarazioni   sostitutive   dell'atto   di
notorieta'  collegate  o richiamate dalla stessa, le firme non devono
essere   autenticate   se   apposte   davanti   ad   un   funzionario
dell'amministrazione  procedente o se la documentazione viene spedita
per posta assieme alla fotocopia di un documento di riconoscimento.