Schema esemplificativo di domanda raccomandata a.r. Al direttore generale dell'A.O.U. Careggi c/o U.O. Amm.ne giuridica del personale, via delle Oblate, 1 - 50141 Firenze Il/La sottoscritto/a, presa visione dell'Avviso emesso da codesta azienda con provvedimento del direttore generale n. del chiede di essere ammesso/a alla selezione pubblica per titoli e colloquio per il conferimento dell'incarico quinquennale di dirigente medico nella disciplina di anestesia e rianimazione (Area della medicina diagnostica e dei servizi), per la direzione della S.O.D. Complessa anestesia e rianimazione, aggregata nel dipartimento specialita' medico - chirurgiche, con rapporto di lavoro esclusivo. A tal fine dichiara: (1) di essere nato/a a () il; di essere residente in via n. ......... comune cap. tel.; di essere in possesso della cittadinanza (2); di avere/non avere riportato condanne penali: di essere/non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della normativa vigente (3) e (4); di essere/non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali (5); di trovarsi/non trovarsi in stato di liquidazione o fallimento e di avere/non avere presentato domanda di concordato; di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (6); di essersi laureato/a in presso l'Universita' di in data; di essere iscritto/a al n. dell'Albo dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della provincia di; di essersi specializzato/a in presso l'Universita' di in data; di aver prestato servizio presso le seguenti PP.AA.: (7); di non essere decaduto/a dall'impiego presso una pubblica amministrazione; di essere nella seguente posizione riguardo gli obblighi militari: (8); di impegnarsi ad acquisire l'attestato manageriale entro un anno dall'inizio dell'incarico; di aver preso visione e di conoscere le prescrizioni contenute nell'avviso di selezione; che quanto dichiarato corrisponde a verita' e di essere a conoscenza che per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci si applicano le sanzioni penali di cui all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e all'art. 496 del C.P., nonche' del fatto che e' prevista la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera; che le dichiarazioni rese sono documentabili. Chiede che ogni comunicazione inerente la selezione venga inviata al seguente indirizzo: (9). S'impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo, sollevando l'amministrazione da responsabilita' in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento del domicilio indicato nella domanda. Autorizza l'azienda al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003. Data (10) (Firma) Note per la compilazione della domanda: (1) le dichiarazioni sono rese ai sensi degli articoli 46 e 47 deI decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000; (2) specificare se italiana o di quale altro Stato membro U.E.; (3) depennare l'opzione che non interessa; (4) in caso affermativo specificare le condanne riportate, le applicazioni di pena, i procedimenti a carico ed ogni eventuale precedente penale, precisando la data del provvedimento e l'autorita' giudiziaria che lo ha emanato; (5) in caso affermativo indicare quale procedimento penale e presso quale autorita' giudiziaria pende; (6) in caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste, indicarne i motivi; (7) indicare gli Enti, la qualifica rivestita, i periodi e gli eventuali motivi di cessazione come indicato al paragrafo «Documentazione da allegare»; (8) solo per i concorrenti di sesso maschile; (9) indicare solo se diverso dalla residenza; (10) la firma in calce alla domanda non deve essere autenticata. Qualora la domanda contenga dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorieta' (ad esempio servizi prestati) o il concorrente presenti dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorieta' collegate o richiamate dalla stessa, le firme non devono essere autenticate se apposte davanti ad un funzionario dell'amministrazione procedente o se la documentazione viene spedita per posta assieme alla fotocopia di un documento di riconoscimento.