Domanda in carta semplice

Ill.mo  sig. Direttore generale Azienda sanitaria locale provincia di
Milano 3 - Viale Elvezia, 2 - 20052 Monza
    Il/La sottoscritto/a nato/a
il residente a in via
telefono

                               chiede

    di   poter   partecipare   all'avviso  pubblico,  per  titoli,  e
colloquio,  per  il  conferimento  di  un  incarico  di  direttore di
struttura   complessa  -  dirigente  medico  direttore  del  servizio
negoziazione, acquisti sanitari ed epidemiologia.
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
      di essere cittadino italiano ;
      di appartenere alla Unione europea, cittadino di ;
      di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ;
      di  non  aver  riportato condanne penali e di non avere carichi
pendenti;
      di avere (o non avere) assolto gli obblighi militari;
      di   essere   stato   dipendente  di  pubblica  amministrazione
(indicare:  qualifica,  periodo/i  di servizio, motivi di risoluzione
del  rapporto  di  impiego)  e  di  non essere mai stato dispensato o
destituito dal pubblico impiego;
      di non essere mai stato dipendente di pubblica amministrazione;
      di   essere   in  possesso  dei  seguenti  requisiti  specifici
richiesti per l'ammissione all'avviso;
    Chiede che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga
effettuata al seguente indirizzo:
      Nome e cognome
vian.
citta' prov.
c.a.p.
      Data.................................
                    Firma........................................