Allegato A

Schema esemplificativo della domanda di ammissione all'avviso.

Al  Direttore generale dell'Azienda sanitaria locale n. 11 - Corso M.
Abbiate n. 21 - 13100 Vercelli

    Il/La  sottoscritt...  chiede  di  poter  partecipare  all'avviso
pubblico  per  l'attribuzione dell'incarico quinquennale di direzione
di struttura complessa, disciplina: otorinolaringoiatria.
    A tale scopo, sotto la propria responsabilita', consapevole delle
sanzioni  penali  previste  dall'art. 76  del  decreto del Presidente
della  Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 per le ipotesi di falsita'
in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:
      -    di   essere   nato   a   prov.   ....................   il
....................;
      -    di    risiedere    a    prov.   ....................   via
........................................;
      -  di  essere  cittadino/a  italiano/a  (ovvero  di  essere  in
possesso   del  seguente  requisito  sostitutivo  della  cittadinanza
italiana) ;
      -  di  essere  iscritto/a  nelle liste elettorali del comune di
(indicare  i  motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle
liste medesime);
      -  di  non  aver riportato condanne penali (in caso affermativo
specificare le condanne riportate);
      -  di  essere  in  possesso del diploma di laurea in conseguito
presso in data ....................;
      -  di  essere  in  possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione  al  concorso  (indicare  sede  e data conseguimento delle
specializzazioni possedute);
      -  di  essere  iscritto  all'Albo  dell'ordine dei medici della
provincia di dal ....................;
      -  di  trovarsi  nella  seguente  posizione nei confronti degli
obblighi militari ;
      -   di  aver  prestato  i  seguenti  servizi  presso  pubbliche
amministrazioni (indicare le eventuali cause di cessazione) ;
      -  che  il domicilio presso il quale dovranno essere inviate le
comunicazioni  relative  al  concorso e' (indicare anche il numero di
telefono).
Data
Firma