Allegato A Schema esemplificativo della domanda di ammissione all'avviso. Al Direttore generale dell'Azienda sanitaria locale n. 11 - Corso M. Abbiate n. 21 - 13100 Vercelli Il/La sottoscritt... chiede di poter partecipare all'avviso pubblico per l'attribuzione dell'incarico quinquennale di direzione di struttura complessa, disciplina: otorinolaringoiatria. A tale scopo, sotto la propria responsabilita', consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara: - di essere nato a prov. .................... il ....................; - di risiedere a prov. .................... via ........................................; - di essere cittadino/a italiano/a (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana) ; - di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime); - di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo specificare le condanne riportate); - di essere in possesso del diploma di laurea in conseguito presso in data ....................; - di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione al concorso (indicare sede e data conseguimento delle specializzazioni possedute); - di essere iscritto all'Albo dell'ordine dei medici della provincia di dal ....................; - di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli obblighi militari ; - di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni (indicare le eventuali cause di cessazione) ; - che il domicilio presso il quale dovranno essere inviate le comunicazioni relative al concorso e' (indicare anche il numero di telefono). Data Firma