Da compilare in stampatello
Al Direttore generale Azienda USL
n. 4 di Prato Ufficio concorsi -
Viale della Repubblica, n. 240 -
59100 - Prato
Il/La sottoscritto/a
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico per il
conferimento di un incarico quinquennale, rinnovabile, di dirigente
medico - disciplina «chirurgia generale» per la direzione della
struttura complessa U.O. chirurgia generale. A tal fine, consapevole
delle sanzioni penali applicabili in caso di dichiarazioni false,
dichiara sotto la propria personale responsabilita' (ai sensi degli
articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000):
1) di essere nato/a a prov. ......................... il
...................;
2) di essere residente a prov. ......................... via
n. ..........;
3) di essere in possesso della cittadinanza (indicare se
italiana; se diversa, specificare di quale Stato membro dell'Unione
europea);
4) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di in
caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste
elettorali, indicarne i motivi);
5) di non avere riportato condanne penali (in caso affermativo,
indicare le condanne riportate );
6) - di essere in possesso della specializzazione in
................... ............... conseguita presso l'Universita'
di il ...............;
6) - di essere in possesso della specializzazione in conseguita
presso l'Universita' di il ...............................;
7) di essere iscritto all'Albo dell'ordine dei medici-chirurghi
della provincia di dal ............... (in caso di iscrizione in Albo
di Paese dell'Unione europea, indicare quale );
8) di svolgere o di aver svolto i sottospecificati servizi: (la
dichiarazione deve essere resa secondo le modalita' indicate nel
bando al paragrafo «Documentazione da allegare»);
9) di trovarsi nella seguente posizione nei riguardi degli
obblighi militari
Il/La sottoscritto/a:
- unisce alla presente domanda curriculum professionale, datato
e firmato, formulato ai sensi dell'art. 8, comma 3, del decreto del
Presidente della Repubblica n. 484/1997, un elenco in duplice copia e
in carta semplice, dei documenti, titoli e pubblicazioni presentati
per il presente avviso, e ricevuta del versamento della tassa di
partecipazione all'avviso;
- dichiara di aver preso visione del bando di avviso e di
sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite;
- chiede che ogni comunicazione relativa al presente avviso
venga inviata al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le
eventuali variazioni successive:
via n. .......... citta' prov. .................... c.a.p.
.................... tel. ......................................
La presentazione della presente domanda di partecipazione
all'avviso in oggetto implica il consenso al trattamento dei propri
dati personali e sensibili ex legge n. 675/1996.
Data ..................
Firma ......................