Allegato 2
Fac simile di domanda
Alla Giunta regionale della
Lombardia - Direzione generale
famiglia e solidarieta' sociale -
U.O. Non profit e innovazione - via
Pola, 9/11 - 20124 Milano
Oggetto: domanda per la candidatura finalizzata all'iscrizione
all'Albo regionale dei direttori di Aziende di servizi alla persona
della Regione Lombardia - triennio 2007/2010.
Il/La sottoscritto/a
nato/a il codice fiscale residente in via n. ........ C.A.P.
..................
Propone la propria candidatura per l'iscrizione nella
prima/seconda sezione dell'Albo regionale dei direttori di aziende di
servizi alla persona della Lombardia.
Consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per
le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazione mendaci, dichiara
sotto la propria responsabilita', ai sensi dell'art. 46 e 47 dello
stesso decreto n. 445/2000:
- di essere a conoscenza del testo integrale della dgr
n. VIII/4899 del 15 giugno 2007;
- di essere gia' iscritto/a nella prima sezione dell'Albo
regionale dei Direttori di aziende di servizi alla persona approvato
con dgr VII /19440 del 19 novembre 2004;
- di essere gia' iscritto/a nella seconda sezione dell'Albo
regionale dei Direttori di aziende di servizi alla persona approvato
con dgr VII/19440 del 19 novembre 2004;
- di essere gia' iscritto/a nella prima sezione dell'Albo
regionale dei Direttori di aziende di servizi alla persona approvato
con dgr VII/19440 del 19 novembre 2004 a norma dell'art. 54 del
Regolamento regionale 11/2003;
- di essere gia' iscritto/a nella seconda sezione dell'Albo
regionale dei Direttori di aziende di servizi alla persona approvato
con dgr VII/19440 del 19 novembre 2004 a norma dell'art. 54 del
Regolamento regionale 11/2003;
- di essere in possesso dei requisiti richiesti per
l'iscrizione nella prima sezione dell'Albo dei Direttori di aziende
di servizi alla persona;
- di essere in possesso dei requisiti richiesti per
l'iscrizione nella seconda sezione dell'Albo dei Direttori di aziende
di servizi alla persona.
Il/La sottoscritto/a e' consapevole che tutto cio' che e' stato
dichiarato nel presente modulo ha valore:
di dichiarazione sostitutiva di certificazione, in relazione
agli stati, qualita' personali e fatti che sono di sua diretta
conoscenza ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000;
di dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta', in
relazione agli stati, qualita' personali e fatti che sono di sua
diretta conoscenza ai sensi dell'art. 47 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000. Al riguardo in conformita' con quanto
previsto dall'art. 38 del citato decreto si allega una copia
fotostatica non autenticata di un proprio documento di identita'.
Il/La sottoscritto/a e' altresi' consapevole che le dichiarazioni
sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000, sono considerate fatte a
pubblico ufficiale e che, nelle ipotesi di falsita' in atti e di
dichiarazione mendace, incorre ai sensi dell'art. 76 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000 nelle sanzioni previste dal
codice penale e dalle legge speciali in materia.
Il/La sottoscritto/a autorizza ai sensi del decreto legislativo
n. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni, l'utilizzo dei
propri dati personali ai soli fini della presente procedura.
Il/La sottoscritto/a dichiara, infine, di voler ricevere ogni
comunicazione al seguente recapito:
Si allega la seguente documentazione:
1. curriculum vitae del candidato contenente gli elementi
essenziali di cui sopra, redatto nelle forme di dichiarazione
sostitutiva resa ai sensi degli art. 46 e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000;
2. copia fotostatica non autenticata di un proprio documento di
identita'.
Data ....................
Firma (originale)