Allegato n. 1
Fac-simile di domanda
(da compilarsi su carta semplice)
Al direttore generale dell'Istituto L.
Spallanzani I.R.C.C.S. via Portuense,
292 - 00149 - Roma
Il/la sottoscritto ........(le donne coniugate devono indicare il
cognome da nubile, quindi il nome seguito dal cognome del marito)
chiede di essere ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico, per
titoli e colloquio, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. ... del
........per il conferimento di un incarico quinquennale di dirigente
medico ex II livello - area medica e delle specialita' mediche -
disciplina di anestesia e rianimazione - della struttura complessa
«Rianimazione, terapia intensiva e sub-intensiva» dell'Istituto L.
Spallanzani.
A tal fine, sotto la propria responsabilita',consapevole delle
sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci
dichiara:
a) di essere nato a ........pr. ........ il ........e di
risiedere in ........via ........n. ....;
b) di essere in possesso della cittadinanza italiana o
equiparata;
c) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di
&ul1;
d)........ovvero i motivi della non iscrizione o della
cancellazione dalle liste medesime;
e) di non aver riportato condanne penali;
f) di essere in possesso del diploma di Laurea in
........conseguito in data ........presso l'Universita' di ....;
g) di essere iscritto all'Albo Professionale dei ........dal
....;
h) di essere in possesso della specializzazione in
........conseguita in data ........presso l'Universita' di ........
i) di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di
........anni nella posizione di ........di cui dal ........al
........nella disciplina di ........e di essere in servizio di ruolo
alle dipendenze di ........
j) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione ........
l) di aver prestato servizio come ........presso la pubblica
amministrazione ........dal ........al ........(indicando le
eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico
impiego);
m) di eleggere domicilio agli effetti della selezione in
........via ........n. ... .cap ........citta' ........(...........)
tel. ........riservandosi di comunicare tempestivamente ogni
eventuale variazione dello stesso all'Ufficio concorsi della u.o.
gestione del personale.
Si allega alla presente:
1) curriculum formativo e professionale datato e firmato;
2) elenco in triplice copia, in carta semplice, datato e
firmato, dei documenti e titoli presentati.
Data ...........
firma (non autenticata) .................
Allegato 2): relativo a dichiarazione sostitutiva di
certificazione ex art. 46 decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000, inerente titoli posseduti dal candidato:
dichiarazione sostitutiva di certificazione
La/il sottoscritt/o ........nat... a ........ il ........e
residente in ........via ........n. ..., consapevole che in caso di
dichiarazione mendace sara' punito, ai sensi del codice penale,
secondo quanto prescritto dall'art. 76 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000 e che, qualora dal controllo effettuato
emerga la non veridicita' del contenuto di talune delle dichiarazioni
rese, decadra' dai benefici conseguenti al provvedimento
eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera:
Dichiara:
Che ........ il sottoscritto dichiara, altresi', di essere
informato ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge
n. 675/1996 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con
strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento
per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Si allega fotocopia del documento d'identita' valido.
Roma, li' .................
Firma (non autenticata) ........................
Allegato 3) inerente a dichiarazione sostitutiva di atto di
notorieta' ex art. 47 decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000, inerente titoli posseduti dal candidato, ivi compresi
quelli di carriera:
dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta'
La/il sottoscritt/o ........nat... a........ il ........e
residente in ........via........n. ...., consapevole che in caso di
dichiarazione mendace sara' punito, ai sensi del Codice Penale,
secondo quanto prescritto dall'art. 76 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000 e che, qualora dal controllo effettuato
emerga la non veridicita' del contenuto di talune delle dichiarazioni
rese, decadra' dai benefici conseguenti al provvedimento
eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera,
Dichiara:
Che ........ il sottoscritto dichiara, altresi', di essere
informato ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge
n. 675/1996 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con
strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento
per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Si allega fotocopia del documento d'identita' valido.
Allegato 4) Modalita' alternativa all'autenticazione di copie ex
art. 19 decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
(N.B. in caso di presentazione di titoli in fotocopia la seguente
dichiarazione deve essere apposta su ciascun documento ed in ogni
foglio, utilizzando la seguente dicitura ed allegando fotocopia del
documento d'identita' valido).
La/il sottoscritt/o ........nat... a ........ il ........e
residente in ........via ........n. ......, consapevole che in caso
di dichiarazione mendace sara' punito, ai sensi del Codice Penale,
secondo quanto prescritto dall'art. 76 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000 e della conseguente possibile decadenza
dei benefici, prevista dall'art. 75 stesso decreto, che la presente
fotocopia e' conforme all'originale in mio possesso.
Data .............
Firma (non autenticata) ...............