Modello di domanda
Al Signor Presidente della Regione del
Veneto - Palazzo Balbi - Dorsoduro,
3901 - 30123 Venezia
Domanda per la candidatura a direttore generale delle Aziende Unita'
Locali Socio Sanitarie e delle Aziende Ospedaliere del Veneto
...l... sottoscritt... , nato/a a in data
............................., in possesso del seguente codice
fiscale , propone la propria candidatura alla nomina a direttore
generale delle Aziende Unita' Locali Socio Sanitarie e delle Aziende
Ospedaliere della Regione del Veneto.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445, per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni
mendaci, dichiara sotto la propria responsabilita' quanto segue:
1. di essere in possesso del diploma di laurea in , conseguito
presso l'Universita' degli Studi di in data
...................................;
2. di essere in possesso dei requisiti previsti dall'art. 3-bis
del decreto legislativo n. 502/1992 e successive modificazioni ed
integrazioni;
3. di essere a conoscenza delle cause di incompatibilita' di
cui ai commi 9 e 11 dell'art. 3 del decreto legislativo n. 502/1992 e
successive modificazioni ed integrazioni;
4. di voler ricevere ogni comunicazione al seguente recapito:
via/piazza n. ..............., comune di , CAP ...................
Provincia di , tel. ....................................., fax
.............................., e-mail
Allega alla domanda:
5. curriculum professionale, debitamente datato e sottoscritto,
redatto su carta semplice, contenente quanto richiesto dall'avviso e
sottoscritto in conformita' a quanto previsto dagli articoli 38, 46 e
47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000,
n. 445 «testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in
materia di documentazione amministrativa».
6. certificato del casellario giudiziale o dichiarazione
sostitutiva di certificazione, redatta ai sensi dell'art. 46 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, con la quale il
candidato dichiara di non rientrare nella fattispecie di cui
all'art. 3, comma 11, del decreto legislativo n. 502/1992 e
successive modificazioni ed integrazioni;
7. dichiarazione sostitutiva di atto notorio, ai sensi
dell'art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000
di non versare nelle condizioni di incompatibilita' ed
ineleggibilita' previste dalla legge regionale legge regionale
22 luglio 1997, n. 27 «Procedure per la nomina e designazione a
pubblici incarichi di competenza regionale e disciplina della durata
degli organi»;
8. copia fotostatica non autenticata di un documento
d'identita' valido.
Il/La sottoscritto/a autorizza, ai sensi del decreto legislativo
n. 196/2003, la Regione del Veneto al trattamento dei dati personali
finalizzato alla gestione della presente procedura.