Al   Presidente  dell'Ordine  degli
                                  psicologi   della   Toscana  -  Via
                                  Panciatichi, 38/5 - 50127 Firenze

Oggetto:  Domanda  di  partecipazione  alla selezione pubblica per un
contratto  a  tempo indeterminato e a tempo parziale (venticinque ore
settimanali) quale operatore amministrativo con inquadramento in area
                     B, posizione economica B2.

    Il/La  sottoscritto/a  in riferimento al bando di concorso di cui
all'oggetto,  chiede  di  essere  ammesso/a  alla  suddetta selezione
pubblica.
    A tal fine dichiara ai sensi di legge:
      1) di chiamarsi sesso .....;
      2)  di essere residente in c.a.p. ............. provincia .....
via n. ..... tel. .................;
      3) di essere nato a il ...............;
      4)  di  essere  cittadino italiano, ovvero di appartenere a uno
dei paesi dell'Unione europea;
      5) di essere iscritto alle liste elettorali del comune di ;
      6) ovvero di non essere iscritto per i seguenti motivi ;
      7) di non aver subito condanne penali;
      8) di non avere procedimenti penali in corso;
      9) ovvero di aver subito le seguenti condanne penali ;
      10)  ovvero  di  avere  i seguenti procedimenti penali in corso
;
      11)  di  non  essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso pubbliche amministrazioni;
      12) di avere la seguente posizione verso gli obblighi militari;
        1. di avere gia' svolto il servizio di leva;
        2. di avere gia' svolto il servizio sostitutivo;
        3. di essere in attesa di chiamata;
        4. di essere esente;
      13) di aver conseguito il seguente diploma ;
      14)  di  essere  a  conoscenza dell'uso delle apparecchiature e
delle applicazioni informatiche previste dal bando;
      15)  di  essere  portatore di handicap e di richiedere, ai fini
del sostenimento delle prove di esame i seguenti ausili ;
      16) di essere in possesso dei seguenti titoli ;
      17)  chiede  che  le  comunicazioni vengano inviate al seguente
indirizzo ;
    Allega alla presente domanda:
      a) curriculum formativo e professionale;
      b) elenco dei titoli.
    Dichiara  infine  ad  ogni  effetto  e  conseguenza  di  legge di
accettare  incondizionatamente  le  condizioni  previste dal bando di
selezione  e  di  essere  consapevole  delle conseguenze anche penali
derivanti in caso di falsita' delle dichiarazioni qui riportate.
    Ai  sensi  del  testo  unico  sulla  Privacy (decreto legislativo
n. 196/2003) dichiara di accettare che i dati sopra riportati vengano
utilizzati esclusivamente ai fini del procedimento per cui sono stati
richiesti.
      Luogo e data, In fede firma