Modello di domanda da redigersi in carta semplice Al direttore generale dell'I.N.R.C.A., via Santa Margherita n. 5 - 60124 Ancona Il/La sottoscritto/a Chiede: di partecipare all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico quinquennale nel seguente posto: direttore medico dell'unita' operativa di nefrologia e dialisi (disciplina nefrologia) della sede di Ancona. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita': 1) di essere nato/a il ; 2) di essere residente in via n. ..... cap ...... citta' prov. ...................... telefono ; 3) di essere in possesso della cittadinanza italiana o equivalente; 4) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di .......................................; 5) di non aver riportato condanne penali e di non procedimenti penali pendenti (ovvero ); 6) di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli obblighi militari: ; 7) di essere in possesso della laurea in ; 8) di essere in possesso della specializzazione in ; 9) di essere iscritto all'ordine dei medici di ; 10) di essere in possesso dei requisiti di cui al punto d) del bando (anzianita' di servizio) ; 11) di acconsentire al trattamento dei dati personali ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003; 12) l'indirizzo al quale deve essere inviata ogni necessaria comunicazione e' il seguente: Al fine della valutazione di merito, il/la sottoscritto/a produce i documenti e/o le dichiarazioni sostitutive indicati nell'allegato elenco, ed un curriculum formativo e professionale datato e firmato. Allega, altresi', ricevuta di versamento della tassa di concorso di Euro 15,00 sul conto corrente postale n. 18105601 intestato a: I.N.R.C.A. c/o Banca delle Marche - Ancona - Tesoriere dell'ente. Data .................... Firma .............. Note: Il candidato puo' integrare le suddette dichiarazioni con le ulteriori autocertificazioni ritenute utili ai fini della presentazione della domanda previste dall'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000 (vedi allegato A). Il candidato potra' altresi' avvalersi di dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorieta' previste dall'art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000 secondo le modalita' indicate nell'allegato B.