Domanda di partecipazione all'avviso per l'attribuzione dell'incarico
quinquennale di direttore dell'u.o. struttura complessa farmaceutica
territoriale-disciplina: farmaceutica territoriale.
,in=34; Al direttore generale dell'azienda sanitaria U.S.L. n. 2 Via
Torraca, 2 - Potenza
Il sottoscritto nato a prov. di ...................... il
................................ e residente in prov. di
......................, in via n............ laureato in
chiede di essere ammesso a partecipare all'avviso pubblico per
l'attribuzione di incarico quinquennale di direttore dell'U.O.
struttura complessa "Farmaceutica territoriale pubblicato nella
Gazzetta Ufficiale della Repubblica n. ................ del ;
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita', consapevole
delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci, di:
a) essere cittadino italiano;
b) essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di (1);
c) di non aver riportato condanne penali (oppure indicare la
data del provvedimento e l'autorita' che lo ha emesso) (2);
d) per quanto riguarda gli obblighi militari, la sua posizione
e' la seguente: ;
e) di essere in possesso dei seguenti requisiti previsti dal
bando;
1. Laurea in conseguita il ......................... presso
;
2 Specializzazione in conseguita il .........................
presso ;
3 Iscrizione all'Albo dell'Ordine di ;
f) di aver prestato servizio in qualita' di ;
a tempo indeterminato / a tempo determinato
dal al presso;
dal al presso;
g) di esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati
personali ai sensi dell'art. 23 del D.Lvo n. 196/2003;
Al fine di rendere formalmente valide le dichiarazioni
sostitutive innanzi rese allega copia di valido documento di
riconoscimento ai sensi dell'art. 38, comma 3 del d.P.R. 445/2000.
Si allegano, inoltre, tre copie dell'elenco dei documenti e dei
titoli presentati, e il curriculum.
Recapito presso cui indirizzare le comunicazioni:
Data ........
Firma ..................
(da non autenticare ai sensi dell'art. 3
comma 5 della legge 127/97)
1) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali, indicare i motivi;
2) Anche se siano state concesse amnistia, indulto, condono o
perdono giudiziale.
SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA TEMPORANEAMENTE
SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (ex art. 3 legge 15/68 e art. 3 cc. 2 e
3 legge n. 127/97)
Il sottoscritto nato a il residente in alla via sotto la propria
piena responsabilita' e consapevole delle sanzioni cui va incontro in
caso di dichiarazioni mendaci
Dichiara
1) Di essere in possesso:
Diploma di laurea in conseguito presso nell'anno
............................... con voti ..........................:
Specializzazione in conseguita presso nell'anno
............................... con voti ..........................:
Iscrizione all'albo ;
2) di aver collaborato o di essere autore delle seguenti
pubblicazioni riportate sulla rivista accanto a ciascuna indicata
................. ; ;
l'apporto dello scrivente a detti lavori attiene
;
;
3) di aver partecipato ai seguenti:
a) Corsi di aggiornamento professionale ;
b) Convegni ;
c) Congressi ;
Altri titoli ;
Data ......................
Firma ............................
(da non autenticare ai sensi dell'art. 3
comma 5 della legge 127/97)