Allegato
Fac-simile di domanda
Al direttore generale dell'Azienda ULSS n. 13 - via Mariutto n. 76 -
30035 Mirano (Venezia)
Il sottoscritto
Chiede
di essere ammesso all'avviso pubblico per il conferimento
dell'incarico, con rapporto esclusivo, di direttore della struttura
complessa di cardiologia del presidio ospedaliero di Dolo.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di
dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445 del 28 dicembre 2000, dichiara, sotto la propria
responsabilita', quanto segue:
1) di essere nato a (prov. ) il e di risiedere a (prov. ) in
via n. .... (cap ........... );
2) di essere in possesso della cittadinanza ;
3) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di (1);
4) di non aver riportato condanne penali e di non aver
procedimenti penali pendenti (2);
5) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio e di
specializzazione:
conseguito presso in data ;
conseguito presso in data ;
conseguito presso in data (3);
6) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici della
Provincia di al n. .....;
7) di essere nei riguardi degli obblighi militari nella
posizione di ;
8) di avere prestato servizio presso le seguenti pubbliche
amministrazioni (4):
9) di accettare tutte le indicazioni contenute nel bando in
merito alla gestione della procedura di avviso pubblico e agli
adempimenti conseguenti.
Ogni comunicazione relativa al presente avviso deve essere fatta
al seguente indirizzo:
(indicare cap).
Tel. n. ......................................................
Data Firma
(1) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali, indicarne i motivi.
(2) in caso contrario indicare le condanne penali riportate
facendo riferimento alle dichiarazioni di cui al punto 3) del bando.
(3) Per le specializzazioni conseguite ai sensi del decreto
legislativo n. 257/1991, specificare la durata del corso.
(4) Indicare le cause della eventuale risoluzione dei rapporti di
impiego.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 47, D.P.R.
28 dicembre 2000, n. 445)
Io sottoscritto nato a () il e residente a () in via ,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non
veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76
del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre
2000:
Sotto la mia personale responsabilita'
Dichiaro
(luogo, data) (firma del dichiarante)
La presente dichiarazione puo' essere sottoscritta
dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero presentata
unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento
d'identita'.
REGIONE VENETO - U.L.S.S. 13 - MIRANO (VENEZIA)
Dipartimento Risorse Umane
Atteso che il dichiarante Sig. , da me identificato a mezzo ha
resa e sottoscritta in mia presenza la su estesa dichiarazione.
Dolo,
Informativa ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo
n. 196/2003: I dati sopra riportati sono prescritti dalle
disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono
richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.