Allegato A Al direttore generale dell'Azienda ospedaliera «S. Maria» - via Tristano di Joannuccio 05100 -Terni Il/la sottosctitto/a nato/a prov. il residente a via n. chiede di essere ammesso/a a partecipare all'Avviso pubblico per il conferimento di un incarico quinquennale di direttore della struttura complessa unita' operativa di urologia - area di chirurgia e delle specialita' chirurgiche - disciplina di urologia. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita', ai sensi dell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445, di essere consapevole delle responsabilita' penali cui puo' incorrere in caso di dichiarazione mendace e di falsita' in atti (articoli 483, 495 e 496 c.p.) e sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere: a) di essere cittadino italiano (1); b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (2); c) di godere dei diritti civili e politici (3); d) di non avere riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso (4); e) di essere in possesso del diploma di laurea in conseguito presso l'Universita' di in data ; f) di essere in possesso del diploma di specializzazione in conseguito presso l'Universita' di in data ; g) di essere iscritto all'ordine dei medici della provincia di al n. ; h) di aver prestato servizio militare (5); i) di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (6) e di avere maturato l'anzianita' di servizio di anni nella disciplina di ; l) di autorizzare, ai sensi del d. lgs n. 196/03 il trattamento dei dati personali per le finalita' di gestione della selezione e l'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro. Al fine della valutazione di merito presenta le certificazioni ed i documenti indicati nell'allegato elenco redatto in triplice copia, in carta semplice, ed un curriculum formativo e professionale, datato e firmato. Il domicilio presso il quale deve ad ogni effetto, essere fatta ogni necessaria comunicazione e' il seguente: via comune prov. cap telefono cellulare . Firma ........................... Legenda: (1) Ovvero indicare i requisiti sostitutivi della cittadinanza italiana; (2) Ovvero precisare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste elettorali; (3) Se cittadino non italiano, dichiarazione di godimento dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o di provenienza (4) Ovvero precisare le condanne penali riportate, anche se sia stato concesso, indulto, condono e perdono giudiziale; (5) I candidati che non hanno prestato servizio militare devono precisare la loro posizione nei riguardi di detto obbligo; (6) Indicare le cause della risoluzione dei precedenti rapporti di pubblico impiego, ad esempio: dimissioni volontarie, scadenza del termine (nel caso di rapporto a tempo determinato). Per eventuali ulteriori informazioni rivolgersi all'Ufficio concorsi tel. 0744/205323 dal lunedi' al venerdi' dalle ore 10 alle ore 13 ed il martedi' e giovedi' dalle ore 15 alle ore 18.