Allegato A

                                  Al  direttore generale dell'Azienda
                                  ospedaliera   «S.   Maria»   -  via
                                  Tristano di Joannuccio 05100 -Terni

    Il/la sottosctitto/a nato/a prov. il residente a via n. chiede di
essere   ammesso/a   a   partecipare   all'Avviso   pubblico  per  il
conferimento di un incarico quinquennale di direttore della struttura
complessa  unita'  operativa  di urologia - area di chirurgia e delle
specialita' chirurgiche - disciplina di urologia.
    A  tal  fine dichiara, sotto la propria responsabilita', ai sensi
dell'art.  76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000  n. 445,  di essere consapevole delle responsabilita' penali cui
puo' incorrere in caso di dichiarazione mendace e di falsita' in atti
(articoli 483,  495  e  496  c.p.)  e  sulla  decadenza  dei benefici
eventualmente  conseguiti  al  provvedimento  emanato  sulla  base di
dichiarazioni non veritiere:
      a) di essere cittadino italiano (1);
      b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (2);
      c) di godere dei diritti civili e politici (3);
      d) di  non  avere  riportato  condanne  penali  e  di  non aver
procedimenti penali in corso (4);
      e) di   essere   in   possesso   del   diploma   di  laurea  in
         conseguito presso l'Universita' di          in data ;
      f) di  essere  in  possesso  del  diploma  di  specializzazione
         in conseguito presso l'Universita' di          in data ;
      g) di  essere  iscritto  all'ordine  dei medici della provincia
         di al n. ;
      h) di aver prestato servizio militare (5);
      i) di  avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni
(6)  e  di  avere  maturato  l'anzianita'  di  servizio di anni nella
disciplina di ;
      l) di autorizzare, ai sensi del d. lgs n. 196/03 il trattamento
dei  dati  personali  per  le finalita' di gestione della selezione e
l'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro.
    Al fine della valutazione di merito presenta le certificazioni ed
i  documenti indicati nell'allegato elenco redatto in triplice copia,
in carta semplice, ed un curriculum formativo e professionale, datato
e firmato.
    Il  domicilio  presso il quale deve ad ogni effetto, essere fatta
ogni necessaria comunicazione e' il seguente:
    via comune prov. cap telefono cellulare .
                               Firma      ...........................
    Legenda:
      (1)  Ovvero indicare i requisiti sostitutivi della cittadinanza
italiana;
      (2)  Ovvero  precisare  i  motivi  della non iscrizione o della
cancellazione dalle liste elettorali;
      (3)  Se  cittadino non italiano, dichiarazione di godimento dei
diritti   civili   e  politici  nello  Stato  di  appartenenza  o  di
provenienza
      (4) Ovvero precisare le condanne penali riportate, anche se sia
stato concesso, indulto, condono e perdono giudiziale;
      (5) I candidati che non hanno prestato servizio militare devono
precisare la loro posizione nei riguardi di detto obbligo;
      (6) Indicare le cause della risoluzione dei precedenti rapporti
di  pubblico impiego, ad esempio: dimissioni volontarie, scadenza del
termine (nel caso di rapporto a tempo determinato).
    Per   eventuali  ulteriori  informazioni  rivolgersi  all'Ufficio
concorsi  tel.  0744/205323 dal lunedi' al venerdi' dalle ore 10 alle
ore 13 ed il martedi' e giovedi' dalle ore 15 alle ore 18.