Allegato A
Fac-simile domanda di ammissione (in carta semplice)

Al  direttore generale dell'U.L.S.S. n. 3 - via dei Lotti, 40 - 36061
Bassano del Grappa - (Vicenza)

    ..l..  sottoscritt..  chiede  di  partecipare all'avviso pubblico
indetto  da codesta Amministrazione per il conferimento dell'incarico
quinquennale di.
    Dichiara  ai  sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della
Repubblica  28 dicembre  2000,  n. 445  (dichiarazioni sostitutive di
certificazione), sotto la propria responsabilita' e consapevole delle
sanzioni  penali  previste  dall'art. 76  del  decreto del Presidente
della  Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 per le ipotesi di falsita'
in atti e di dichiarazioni mendaci, quanto di seguito:
      a) di essere nat.. a il e risiedere a in via n.;
      b)  di essere in possesso della cittadinanza italiana, salve le
equiparazioni stabilite dalle leggi vigenti;
      c)  di  essere/non  essere iscritt.. nelle liste elettorali del
Comune di (1);
      d)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  e di non essere
destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure
di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi
iscritti  nel  casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
(2);
      e)   di   non  essere  a  conoscenza  di  essere  sottoposto  a
procedimenti penali;
      f) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio ;
      g)   di   essere   in  possesso  del  diploma  di  abilitazione
all'esercizio  della professione di medico-chirurgo acquisito in data
;
      h)  di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di anni e
della specializzazione in come richiesto dal bando;
      i)    di    essere    iscritto    all'albo    dell'Ordine   dei
Medici-chirurghi;
      j)  di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi degli
obblighi  militari: (precisare le situazioni relative all'adempimento
degli  obblighi  militari,  ivi  comprese quelle attestate nel foglio
matricolare dello stato di servizio);
      k)  di  avere/non  avere  prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni  (3)  e  di  non  essere  incorso nella destituzione,
dispensa  o  decadenza  da  precedenti  impieghi  presso  la Pubblica
Amministrazione;
      l) che il numero di codice fiscale e' il seguente: .
    Chiede,  infine,  che  ogni  comunicazione  relativa  al presente
concorso venga fatta al seguente indirizzo:
      Sig. Via cap. comune prov. Telefono
    Data,.................................

          Firma........................................

    (1)  in  caso  positivo,  specificare  in  quale  Comune; in caso
negativo,   indicare   i   motivi   della   non  iscrizione  o  della
cancellazione dalle liste medesime;
    (2) in caso affermativo, specificare quali;
    (3)  in  caso  affermativo, specificare la qualifica, i periodi e
gli eventuali motivi di cessazione.

                             Allegato B


           DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
            (art. 47, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

    Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente a in via n.

                              Dichiara:

    sotto  la  propria  responsabilita'  e consapevole delle sanzioni
penali   previste  dall'art. 76  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445 per le ipotesi di falsita' in atti
e di dichiarazioni mendaci.
    che  le allegate copie dei sottoelencati documenti, sono conformi
agli originali in suo possesso:
      1. ;
      2. ;
      3. ;
      4.
    i seguenti stati, fatti e qualita' personali:
      1. ;
      2. ;
      3. ;
      4. .
    (Nel  caso  di  dichiarazioni di servizio indicare esattamente il
periodo  giorno,  mese,  anno di inizio e fine rapporto, la posizione
funzionale,  l'ente  completo  di indirizzo presso cui il servizio e'
stato  prestato e se ricorrano o meno le condizioni di cui all'ultimo
comma  dell'art. 46  del  decreto  del Presidente della Repubblica n.
761/1979,  in  presenza  delle  quali il punteggio di anzianita' deve
essere  ridotto.  In  caso positivo, l'attestazione deve precisare la
misura della riduzione del punteggio).
    Allega,  a  tal  fine,  fotocopia di un documento di identita' ai
sensi  dell'art. 38,  comma  3,  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
    Data, .................................
                    Firma........................................
    I dati personali trasmessi dai candidati per la partecipazione al
concorso,  ai  sensi  dell'art. 10 della legge n. 675 del 31 dicembre
1996,  saranno  trattati  per le finalita' di gestione del concorso e
per  l'eventuale  assunzione  in  servizio ovvero per la gestione del
rapporto stesso.