Allegato

Schema di domanda (da compilare
in maniera leggibile, possibilmente
a macchina o in stampatello)

                                  Al  direttore generale dell'azienda
                                  U.S.L.  n. 6  - via di Monterotondo
                                  n. 49 - 57128 Livorno

    ...l...   sottoscritt...  (cognome  e  nome),  chiede  di  essere
ammess...  a  partecipare alla selezione pubblica per il conferimento
di   un   incarico   quinquennale  di  dirigente  medico,  disciplina
radiodiagnostica,  per  la  direzione  della struttura complessa U.O.
radiologia del P.O. di Piombino.
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
      1) di essere nat... a prov. il ;
      2) di essere residente nel comune di prov. ;
      3) di  essere  cittadin...  italiano (ovvero del seguente Stato
dell'Unione europea );
      4) di essere in possesso della seguente Carta CEE (se cittadino
di uno Stato comunitario di nuovo ingresso): ;
      5) di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali del comune di
(ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente
motivo );
      6) ( ) di non aver riportato condanne penali;
         ( ) di aver riportato le seguenti condanne penali ;
      7) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
         ( ) diploma  di  laurea  in medicina e chirurgia, conseguito
presso l'Universita' degli studi di in data ;
         ( ) specializzazione  in  ,  conseguita presso l'Universita'
degli studi di in data ;
      8) di  aver ottenuto il riconoscimento in Italia del seguente/i
titolo/i professionale/i, conseguito/i all'estero:
(indicazione del titolo), conseguito il presso riconosciuto in Italia
in data con il seguente provvedimento del Ministero della salute: ;
(indicazione del titolo), conseguito il presso riconosciuto in Italia
in data con il seguente provvedimento del Ministero della salute: ;
      9) di  essere  iscritto al n.  dell'albo dell'ordine dei medici
della  provincia  di (in caso di iscrizione all'albo di uno dei Paesi
dell'Unione europea, indicare quale);
      10) di  trovarsi  nella  seguente posizione per quanto riguarda
gli obblighi militari: ;
      11) di  aver  prestato  i  seguenti  servizi  presso  pubbliche
amministrazioni: ;
      12) di  non  essere  stato  dispensato  dall'impiego presso una
pubblica   amministrazione   per  aver  conseguito  l'impiego  stesso
mediante  la  produzione  di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile.
    Dichiara, inoltre:
      a) di  essere  consapevole  che  l'incarico  di cui al presente
bando implica il rapporto di lavoro esclusivo;
      b) di aver preso visione di tutte le informazioni, prescrizioni
e condizioni contenute nell'avviso di selezione;
      c) di  essere altresi' consapevole che in caso di dichiarazioni
mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei
documenti  ad  essa  allegati,  il dichiarante incorre nelle sanzioni
penali   richiamate  dal  decreto  del  Presidente  della  Repubblica
n. 445/2000   oltre   alla  decadenza  dai  benefici  conseguenti  il
provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere.
    Allega  alla  presente:  la ricevuta della tassa di selezione, il
curriculum professionale, datato, firmato e corredato dei documenti e
titoli che intende presentare concernenti le attivita' professionali,
di  studio, direzionali-organizzative, un elenco di tutti i documenti
allegati  ed  una  copia  non  autenticata  di  valido  documento  di
riconoscimento.
    ...l...  sottoscritt..., impegnandosi a comunicare, per iscritto,
eventuali  variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni
riguardanti  la  selezione vengano indirizzate a: comune prov. c.a.p.
................... via/piazza n. ................ (tel. ).
    ...l...  sottoscritt...  autorizza  infine,  ai sensi del decreto
legislativo  30 giugno  2003,  n. 196, l'amministrazione dell'azienda
U.S.L.  n. 6  di  Livorno  al  trattamento  di tutti i dati personali
forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito
dello   svolgimento   del   concorso,   per   le  finalita'  espresse
nell'apposito   paragrafo   inserito   nell'avviso  sotto  il  titolo
«Trattamento dei dati personali».
      Luogo ........... data ...........
                                             Firma da non autenticare
                                .....................................