Allegato
Fac-simile di domanda
Al direttore generale dell'azienda
U.S.L. n. 6 - via Ungaretti, n. 9 -
09025 Sanluri
...l... sottoscritt... nat... a (prov. ............) il residente
in (cap ..................) via/piazza n. ....... e domiciliat... per
la procedura concorsuale in (cap ............) via/piazza n. ........
tel. ;
Chiede
Di essere ammess... a partecipare alla mobilita' regionale ed
interregionale indetta per un posto di assistente amministrativo -
categoria C.
A tal fine, sotto la propria responsabilita' dichiara:
di essere cittadin... italian..., ovvero ;
di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di
ovvero ;
di non aver riportato condanne penali e di non aver
procedimenti penali pendenti (in caso contrario specificare);
di trovarsi rispetto agli obblighi sul reclutamento militare
nella seguente posizione ;
di essere in possesso del titolo di studio di conseguito,
presso nell'anno accademico/scolastico;
di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
di non essere stat... destituit..., dispensat..., o
dichiarat... decadut... dall'impiego presso pubbliche
amministrazioni, ovvero (specificare);
di prestare servizio con contratto di lavoro a tempo
indeterminato in qualita' di assistente amministrativo presso
l'azienda sanitaria/ospedaliera - amministrazione pubblica di
via/piazza cap ............. comune di ;
di accordare, ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996, il
consenso affinche' i propri dati possano essere trattati ed essere
oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere ad adempimenti
derivanti da obblighi di legge.
Le comunicazioni relative alla mobilita' in oggetto dovranno
essere inviate al domicilio sopra indicato.
Il/La sottoscritt... si impegna a far conoscere le successive
eventuali variazioni di recapito.
Data ......................
(Firma) ....................
Si allegano:
curriculum formativo e professionale datato e firmato;
certificato di servizio.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 47, D.P.R. n.
445/2000)
...l... sottoscritt nat... a il consapevole, ai sensi di quanto
disposto dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n.
445/2000, delle sanzioni penali cui puo' andare incontro in caso di
dichiarazioni mendaci
Dichiara:
Di essere a conoscenza del fatto che le fotocopie dei documenti
sottoelencati e allegati alla domanda di mobilita' sono conformi agli
originali di cui e' in possesso o il cui originale e' depositato
presso le persone fisiche o giuridiche sotto elencate (indicare per
ciascun documento i dati relativi alla persona fisica o giuridica che
possiede gli originali)
Descrizione documento Indicazione possessore
................................ ............................
...l...sottoscritt... dichiara di essere a conoscenza dell'art. 75
del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, relativo
alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti ai
provvedimenti emanati qualora l'azienda U.S.L. n. 6, a seguito di
controllo, verifichi la non veridicita' del contenuto della presente
dichiarazione.
...l.... sottoscritt... ai sensi dell'art. 10 della legge n.
675/1996 (tutela della persona e di altri soggetti rispetto al
trattamento dei dati personali) accorda il consenso affinche' i
propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di
comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di
obblighi di legge.
Data ................
(firma del dichiarante) .........................
Ai sensi dell'art. 38, decreto del Presidente della Repubblica
n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione e' sottoscritta
dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero
sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non
autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore,
all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo
posta.
Informativa ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo
30 giugno 2003, n. 196: i dati sopra riportati sono prescritti dalle
disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono
richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
AUTOCERTIFICAZIONE (Art. 46, D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000)
...l... sottoscritt... nat... a (.........) il e residente a
(.......) in via/piazza n. ....., consapevole delle sanzioni penali,
nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsita' negli atti,
richiamate dall'art. 76, decreto del Presidente della Repubblica n.
445 del 28 dicembre 2000;
Dichiara:
........................................
Dichiaro di essere informat..., ai sensi e per gli effetti di cui
all'art. 10 della legge n. 675/1996, che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.
li, ............................
Il dichiarante ..................................