Allegato
                              Al   direttore   generale  dell'Azienda
                              ospedaliera  «Ospedale San Salvatore» -
                              Viale Trieste, 391 - 61100 Pesaro
    Il/la sottoscritto/a
    Chiede  di  essere  ammesso/a  a  partecipare  all'avviso  per il
conferimento  dell'incarico  quinquennale  di  dirigente di struttura
complessa - disciplina: ortopedia e traumatologia.
    A   tal   fine   consapevole   delle   sanzioni  penali  previste
dall'art. 76,  decreto  del  Presidente  della Repubblica 28 dicembre
2000,  n. 445,  per  le  dichiarazioni  mendaci  e  nelle  ipotesi di
falsita'  in  atti. Consapevole altresi' di incorrere nella decadenza
dai  benefici  eventualmente  conseguenti  al  provvedimento  emanato
dall'amministrazione,  qualora  in  sede  di  controllo emerga la non
veridicita'  del  contenuto  delle  seguenti  dichiarazioni, sotto la
propria responsabilita' dichiara:
      1) di essere nato/a a il ......................;
      2)  di  essere  residente  a  c.a.p. .........  via n. ........
tel. ;
      3)  di  essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana  (o
equivalente);
      4)  di  essere  iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
(prov.)   .............   (indicare  i  motivi  della  eventuale  non
iscrizione o cancellazione);
      5)  di  non  avere riportato condanne penali (in caso positivo,
indicare quali);
      6) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione:
        a) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici di: ;
        b) di  possedere  la  seguente  anzianita'  di servizio nella
disciplina di: ;
        c) di   essere   in  possesso  della  specializzazione  nella
seguente disciplina: ;
        d) di allegare il proprio curriculum professionale;
      7)  di  trovarsi  nei  confronti  degli obblighi militari nella
seguente posizione: ;
      8)  di  avere  prestato  i  seguenti  servizi  presso pubbliche
amministrazioni (con specificate le cause di risoluzione): ;
      9)  di  aver  ricevuto  l'informativa  di  cui  all'art. 13 del
decreto  legislativo  n. 196/2003  riguardo  al  trattamento dei dati
contenuti nella presente istanza.
    Chiede  inoltre  che  ogni eventuale comunicazione venga fatta al
seguente indirizzo: .
    Allega i seguenti documenti:
      curriculum datato e firmato;
      elenco in triplice copia dei documenti e dei titoli prodotti;
      fotocopia   del   documento   di  riconoscimento  in  corso  di
validita';

        Data, ................................
                         Firma ......................................