Allegato Al direttore generale dell'Azienda ospedaliera «Ospedale San Salvatore» - Viale Trieste, 391 - 61100 Pesaro Il/la sottoscritto/a Chiede di essere ammesso/a a partecipare all'avviso per il conferimento dell'incarico quinquennale di dirigente di struttura complessa - disciplina: ortopedia e traumatologia. A tal fine consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76, decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per le dichiarazioni mendaci e nelle ipotesi di falsita' in atti. Consapevole altresi' di incorrere nella decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato dall'amministrazione, qualora in sede di controllo emerga la non veridicita' del contenuto delle seguenti dichiarazioni, sotto la propria responsabilita' dichiara: 1) di essere nato/a a il ......................; 2) di essere residente a c.a.p. ......... via n. ........ tel. ; 3) di essere in possesso della cittadinanza italiana (o equivalente); 4) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (prov.) ............. (indicare i motivi della eventuale non iscrizione o cancellazione); 5) di non avere riportato condanne penali (in caso positivo, indicare quali); 6) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione: a) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici di: ; b) di possedere la seguente anzianita' di servizio nella disciplina di: ; c) di essere in possesso della specializzazione nella seguente disciplina: ; d) di allegare il proprio curriculum professionale; 7) di trovarsi nei confronti degli obblighi militari nella seguente posizione: ; 8) di avere prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni (con specificate le cause di risoluzione): ; 9) di aver ricevuto l'informativa di cui all'art. 13 del decreto legislativo n. 196/2003 riguardo al trattamento dei dati contenuti nella presente istanza. Chiede inoltre che ogni eventuale comunicazione venga fatta al seguente indirizzo: . Allega i seguenti documenti: curriculum datato e firmato; elenco in triplice copia dei documenti e dei titoli prodotti; fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita'; Data, ................................ Firma ......................................