Allegato B

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 del decreto del
              Presidente della Repubblica n. 445/2000)

    ...l...  sottoscritt...  cognome e nome (per le donne indicare il
cognome da nubile)
    nat...   a  provincia  ........  il  codice  fiscale  attualmente
residente    a    provincia   ..................   indirizzo   c.a.p.
...............  telefono,  consapevole  che le dichiarazioni mendaci
sono  punite  ai  sensi  del  codice penale e delle leggi speciali in
materia, dichiara:
................................................
    Luogo e data ........................
                              Il dichiarante ........................