Fac-simile domanda Al direttore generale dell'azienda U.L.S.S. n. 16, via E. Degli Scrovegni 14 - 35131 Padova Il/La sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a all'avviso per l'attribuzione dell'incarico quinquennale di, disciplina:, profilo prof.le:, area:, ruolo sanitario. A tal fine, ai sensi degli articoli 19, 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 dichiara: a) di essere nato/a a (Prov. di) il e di risiedere a via n. (c.a.p.............); b) di essere cittadino/a (Indicare nazionalita); c) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di (In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali, indicarne i motivi); d) di non aver riportato condanne penali (In caso contrario indicare le condanne penali riportate ed i procedimenti penali pendenti); e) di essere in possesso del/i titolo/i di studio richiesto/i per l'accesso alla posizione funzionale cui si ferisce l'avviso e precisamente:; f) di essere in possesso degli eventuali ulteriori requisiti specifici di ammissione (specializzazione, iscrizione albo professionale, anzianita' servizio, ecc.) richiesti dal bando al punto 1 (Indicare quelli previsti); g) di essere nei riguardi degli obblighi militari nella posizione di; h) di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (Indicare i servizi prestati e le eventuali cause di cessazione. Ai fini della valutazione allegare i certificati di servizio o specificare in modo dettagliato l'esatta denominazione ed indirizzo degli enti, il profilo professionale, la posizione funzionale qualifica rivestita, il tipo di rapporto di lavoro, ecc....); i) di non essere stato/a escluso/a dall'elettorato attivo e di non essere stato/a dispensato/a dall'impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile; j) che le seguenti copie di documenti, allegate alla domanda, sono conformi all'originale (Elencare solo le copie dei documenti e/o pubblicazioni da autenticare); k) di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsita' negli atti, richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. Ogni comunicazione relativa al presente avviso deve essere fatta al seguente indirizzo: (Indicare il c.a.p.). Tel. n. Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinche' i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura. Data Firma Documenti da allegare alla domanda: ricevuta in originale attestante il versamento della tassa-concorso; curriculum formativo e professionale debitamente documentato con i titoli oggetto di valutazione; elenco in triplice copia e in carta semplice, dei documenti e dei titoli presentati; fotocopia del documento di identita' personale in corso di validita'.