Allegato
Fac-simile domanda di ammissione
al concorso (da redigere a macchina
o in stampatello)
Al Magnifico Rettore dell'Universita'
degli Studi di Parma - Via Universita',
12 - 43100 Parma
All'attenzione del Servizio borse di
studio e dottorati
....I.... sottoscritt....
...................................................................
nat.... a ............................................ (prov. di
............) il ...............
residente a
............................................................. (prov.
di .........) via .................................... c.a.p.
......... codice fiscale .......................
recapito eletto agli effetti del concorso:
citta'
.................................................................
(prov. di .............) via
...................................................... c.a.p.
........ numero telefonico
............................................... e-mail
............................................
Chiede
di partecipare al concorso pubblico, per titoli ed esami, per essere
ammesso al corso di dottorato di ricerca XXIII ciclo in
.....
.....
consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, falsita' in atti e
di uso di atti falsi, incorrera' nelle pene stabilite dal codice
penale e dalle leggi speciali in materia;
consapevole che decadra', con effetto retroattivo, dai benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di
dichiarazioni non veritiere,
Dichiara sotto la propria responsabilita':
a) di essere cittadino
...........................................................;
b) di possedere la laurea in
......................................................... (ovvero di
conseguire la laurea in...............................) e di averla
conseguita in data .............. (ovvero di conseguirla in data
........ ) presso l'Universita' di
....................................... con la votazione
................. (ovvero indicare il titolo equipollente conseguito
presso l'Universita' straniera);
c) di impegnarsi a consegnare il certificato di laurea al
presidente della commissione giudicatrice in sede concorsuale (per i
candidati non in possesso del titolo di laurea)
d) di impegnarsi a frequentare, a tempo pieno, il corso di
dottorato secondo le modalita' che verranno fissate dal collegio dei
docenti;
e) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento della propria residenza o del recapito;
f) di conoscere le seguenti lingue
straniere:........................................;
g) di non essere iscritto a scuole di specializzazione o a
corsi di laurea o di laurea specialistica/magistrale o a corsi di
master universitario, o in caso affermativo di impegnarsi a
sospenderne la frequenza.
h) di non essere dottore di ricerca e di non aver beneficiato
ne' beneficiare attualmente di borsa di studio per dottorato oppure
di essere dottore di ricerca;
i) di essere in possesso dei seguenti titoli:
................................... di cui allega, ai fini
valutativi, la relativa documentazione.
(Per coloro che sono titolari di un assegno di ricerca):
di essere titolare di un assegno di ricerca presso
l'Universita' di ...................................... dal
.............. al ................;
(Per coloro che sono in possesso di un titolo di studio straniero):
Chiede inoltre, esclusivamente ai fini dell'ammissione al corso di
dottorato di ricerca, il riconoscimento del predetto titolo di
studio. A tal fine allega i seguenti documenti utili a consentire la
dichiarazione di equipollenza, tradotti e legalizzati dalle
competenti rappresentanze italiane secondo le norme vigenti in
materia.
....I.... sottoscritt.... dichiara altresi' di ritenersi
convocato, per l'espletamento delle prove concorsuali sulla base di
quanto indicato dall'art. 12 del bando di concorso cui intende
partecipare; si impegna inoltre, ove previsto a prendere visione
della eventuale ammissione alle prove orali.
....I.....sottoscritt... prende atto della data fissata
all'art. 12 per l'iscrizione al Corso di Dottorato.
....I.... sottoscritt.... dichiara, infine, di consentire
all'amministrazione Universitaria di utilizzare, ai sensi della
normativa contenuta nel testo unico in materia di protezione di dati
personali approvato con d.l.gs. 30 giugno 2003, n. 196, i dati
personali forniti solo per fini istituzionali e per l'espletamento
della procedura concorsuale.
Data, ................
Firma .....................