Allegato
Schema esemplificativo della domanda
Al direttore generale azienda
ospedaliera «SS. Antonio e Biagio e C.
Arrigo» - S.O.C.Amministrazione del
personale - via Venezia, 16 - 15100
Alessandria
Il/La sottoscritt... ..... rivolge istanza di partecipazione al
pubblico avviso per il conferimento di incarico ad un dirigente
medico - direttore di struttura complessa di neonatologia - terapia
intensiva neonatale.
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000
in caso di dichiarazioni non veritiere o falsita' in atti, dichiara
sotto la propria responsabilita':
1) di essere nato/a a ..... prov. .........
il.................;
2) di risiedere a ..... prov. ........ via .....;
3) di essere cittadino/a italiano/a (ovvero di essere in
possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza
italiana .....;
4) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
..................... (ovvero i motivi della non iscrizione o della
cancellazione dalle liste medesime);
5) di/non/aver riportato/le seguenti/condanne penali .....
..... (da indicarsi anche se sia stato concesso indulto, amnistia,
condono - ovvero gli eventuali carichi pendenti);
6) di essere in possesso del diploma di laurea in .....;
7) di essere in possesso della specializzazione in .....;
8) di essere iscritto all'albo dell'Ordine dei medici chirurghi
della provincia di .......................;
9) di trovarsi nella seguente posizione nei riguardi degli
obblighi militari .......................;
10) di non/aver prestato i seguenti servizi presso le pubbliche
amministrazioni ..... (e le eventuali cause di cessazione);
11) di aver diritto alla precedenza o alla preferenza, a
parita' di merito, ai sensi dell'art. 5 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 487/1994 in quanto appartenente alla seguente
categoria ..... (omettere tale dichiarazione in caso di non
appartenenza ad alcuna categoria di cui all'art. 5 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 487/1994);
12) che il domicilio presso il quale dovranno essere inviate le
comunicazioni relative all'avviso e':
................................ (cognome, nome, indirizzo, citta',
telefono). Si allega copia non autenticata del proprio documento di
identita' in corso di validita'.
Inoltre: Il/la sottoscritto/a rilascia il consenso affinche'
l'Azienda ospedaliera «SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo» di
Alessandria tratti i propri dati personali nei limiti strettamente
necessari all'espletamento della presente procedura concorsuale e nel
rispetto della vigente normativa in tema di privacy.
Data .....
Firma ..... (per esteso)
FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA
(Artt 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
Il/La sottoscritto/a ..... nato/a .....
il ..... a ..... e residente a ....., consapevole delle sanzioni
penali che, a norma dell'art. 76 del decreto del Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, l'art. 483 del codice penale
prevede in caso di dichiarazioni non veritiere o falsita' in atti,
dichiara sotto la sua personale responsabilita':
di avere conseguito i seguenti titoli di studio (1): .....;
di essere iscritto/a nei seguenti elenchi/albi: .....;
che le copie delle seguenti pubblicazioni e/o altri titoli,
allegati, nell'ordine, alla presente dichiarazione, sono conformi
agli originali: .....;
di aver partecipato ai seguenti corsi (2): .....;
di avere prestato servizio presso le seguenti pubbliche
amministrazioni (3): .....
Il sottoscritto/a e' consapevole delle sanzioni penali che, a
norma dell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000, l'art. 483 del codice penale prevede in caso di
dichiarazioni non veritiere o falsita' in atti.
Luogo .....
Il dichiarante .....
(Al fine di accelerare il procedimento, gli interessati sono
invitati ad allegare alla presente dichiarazione una fotocopia
semplice di certificati e dei titoli oggetto della stessa nonche' una
copia non autenticata del proprio documento di riconoscimento in
corso di validita).
Note per la compilazione:
1) Qualora l'interessato dichiari di avere conseguito titolo di
studio, qualifiche, specializzazioni, abilitazioni, dovra' dichiarare
anche data, luogo, istituto di conseguimento.
2) Qualora l'interessato dichiari la partecipazione a corsi,
convegni, congressi o seminari, dovra' indicare l'oggetto degli
stessi, la societa' o ente organizzatore, le date in cui si sono
svolti, la durata, se il dichiarante vi ha partecipato in qualita' di
uditore o relatore e se era previsto un esame finale.
3) Qualora l'interessato dichiari di aver prestato servizio
presso pubbliche amministrazioni, presso case di cura convenzionate o
accreditate o presso privati, dovra' indicare: la qualifica
rivestita, il periodo in cui ha prestato servizio (indicare la fata
di inizio e fine servizio), le eventuali interruzioni (aspettative,
congedi, ecc.) con indicazione dei periodi, la tipologia di rapporto
di lavoro (libero-professionale, convenzionato o dipendente; in
quest'ultimo caso indicare se si tratta di rapporto di lavoro a tempo
determinato o indeterminato, a tempo pieno o a part-time). Qualora il
servizio sia prestato presso aziende o enti del servizio sanitario
nazionale, indicare se ricorrono le condizioni di cui all'ultimo
comma dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 761/1979, in presenza delle quali il punteggio di anzianita' deve
essere ridotto. In caso positivo, deve essere precisata la misura
della riduzione del punteggio).