Fac-simile domanda di ammissione Al Direttore generale della A.U.S.L. n. 4 - P.le Collemaggio - 67100 L'Aquila. Il sottoscritto ..... hiede di essere ammesso all'avviso per l'attribuzione dell'incarico di direzione della struttura complessa di ..... disciplina di .....indetto da codesta amministrazione con bando pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. ... del..... Dichiara sotto la propria responsabilita': a) di essere nato il.....a.....; b) di risiedere attualmente a.....in..... via.....n......; c) di essere in possesso della cittadinanza italiana; d) di essere// non essere iscritto nelle liste elettorali (1); e) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari (per i candidati di sesso maschile); f) di aver//non aver riportato condanne penali (2); g) di essere in possesso del seguente titolo di studio..... e dei seguenti requisiti specifici di ammissione..... (vedi lettere c) d) e) ed f) del bando) (3); h) di aver//non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (4); i) di non essere incorso nella destituzione, dispensa o decadenza da precedente impiego presso la pubblica amministrazione. Chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente avviso venga fatta al seguente indirizzo: Dott......via.....(c.a.p.)..... Comune.....Provincia.....(Telefono.....) Data..... Firma..... (1) in caso positivo specificare in quale Comune; in caso negativo indicare i motivi, della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime. (2) in caso affermativo specificare quali. (3) il candidato non ancora in possesso dell'attestato di formazione manageriale deve specificarne il motivo nella domanda. (4) in caso affermativo, specificare la qualifica, i periodi e gli eventuali motivi di cessazione.