Fac-simile domanda di ammissione
                              Al  Direttore  generale  della A.U.S.L.
                              n. 4   -   P.le   Collemaggio  -  67100
                              L'Aquila.
Il   sottoscritto  .....  hiede  di  essere  ammesso  all'avviso  per
l'attribuzione  dell'incarico  di direzione della struttura complessa
di  .....  disciplina  di .....indetto da codesta amministrazione con
bando pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. ... del.....
    Dichiara sotto la propria responsabilita':
      a) di essere nato il.....a.....;
      b) di risiedere attualmente a.....in..... via.....n......;
      c) di essere in possesso della cittadinanza italiana;
      d) di essere// non essere iscritto nelle liste elettorali (1);
      e) di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi  degli
obblighi militari (per i candidati di sesso maschile);
      f) di aver//non aver riportato condanne penali (2);
      g) di  essere  in possesso del seguente titolo di studio..... e
dei  seguenti requisiti specifici di ammissione..... (vedi lettere c)
d) e) ed f) del bando) (3);
      h) di   aver//non   aver  prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni (4);
      i) di   non  essere  incorso  nella  destituzione,  dispensa  o
decadenza da precedente impiego presso la pubblica amministrazione.
    Chiede  infine che ogni comunicazione relativa al presente avviso
venga fatta al seguente indirizzo:
    Dott......via.....(c.a.p.).....
Comune.....Provincia.....(Telefono.....)
      Data.....
Firma.....
    (1)  in  caso  positivo  specificare  in  quale  Comune;  in caso
negativo   indicare   i   motivi,   della   non  iscrizione  o  della
cancellazione dalle liste medesime.
    (2) in caso affermativo specificare quali.
    (3)  il  candidato  non  ancora  in  possesso  dell'attestato  di
formazione manageriale deve specificarne il motivo nella domanda.
    (4)  in  caso  affermativo, specificare la qualifica, i periodi e
gli eventuali motivi di cessazione.