Fac-simile domanda (da redigere in carta semplice) All'Amministrazione dell'Azienda ospedaliera «G. Salvini» di Garbagnate Milanese - Viale Forlanini, 121 - 20020 Garbagnate Milanese Il sottoscritto ..... chiede di poter partecipare all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico quinquennale di dirigente medico responsabile di struttura complessa di ..... bandito da codesta azienda. A tal fine dichiara di: essere nato a ..... il ..... e di risiedere a ..... in via .....; essere cittadino italiano ovvero cittadinanza equivalente secondo le equiparazioni stabilite dalle leggi vigenti, o cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione europea; essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ..... ovvero di non essere iscritto o di essere stato cancellato dalle liste elettorali per i seguenti motivi ; non aver riportato condanne penali, ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali .....; essere, nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione .....; essere in possesso dei seguenti titoli di studio: titolo ..... conseguito il presso .....; essere iscritto all'ordine dei medici della provincia di ..... .............................; essere in possesso dell'anzianita' di servizio prescritta quale requisito specifico di ammissione ed in particolare .....; prestare oppure avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (in caso di cessazione del rapporto di lavoro indicare la causa); che il domicilio/recapito presso cui dovra', ad ogni effetto, essere fatta ogni comunicazione necessaria e' il seguente ..... ............................ tel. .....; di impegnarsi a comunicare le eventuali successive variazioni di indirizzo riconoscendo che l'azienda sara' esonerata da ogni responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario. Data .................................. Firma ............................. Modulo 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000) Il/La sottoscritto/a ..... nato/a a ..... il residente a ..... in via ..... consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, cosi' come stabilito dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, Dichiara: | | di essere in possesso del seguente titolo di studio .....; | | di essere in possesso del diploma di specializzazione in ..... ......................................; | | di essere iscritto all'ordine dei medici di ..... Luogo, data .................................. Firma per esteso del dichiarante ............................... Informativa ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo n. 196/2003: i dati sopraindicati verranno utilizzati esclusivamente per le finalita' connesse al procedimento concorsuale. Modulo 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' (Art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 447/2000) Il/La sottoscritto/a ..... nato/a a ..... il residente a ..... in via ..... consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, cosi' come stabilito dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, Dichiara: | | che le copie dei seguenti documenti uniti alla presente dichiarazione sono conformi agli originali: .....; | | altro ..... (indicare analiticamente tutti gli elementi necessari all'esatta individuazione delle situazioni certificate). Luogo, data .................................. Firma per esteso del dichiarante ............................... Informativa ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo n. 196/2003: i dati sopraindicati verranno utilizzati esclusivamente per le finalita' connesse al procedimento concorsuale.