Fac-simile domanda (da redigere in carta semplice)
                              All'Amministrazione        dell'Azienda
                              ospedaliera  «G. Salvini» di Garbagnate
                              Milanese - Viale Forlanini, 121 - 20020
                              Garbagnate Milanese
    Il  sottoscritto  .....  chiede  di  poter partecipare all'avviso
pubblico  per il conferimento dell'incarico quinquennale di dirigente
medico  responsabile  di  struttura  complessa  di  .....  bandito da
codesta azienda.
    A tal fine dichiara di:
      essere  nato  a  .....  il  ..... e di risiedere a ..... in via
.....;
      essere   cittadino  italiano  ovvero  cittadinanza  equivalente
secondo   le   equiparazioni   stabilite   dalle   leggi  vigenti,  o
cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione europea;
      essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  del comune di .....
ovvero  di  non  essere  iscritto  o di essere stato cancellato dalle
liste elettorali per i seguenti motivi ;
      non aver riportato condanne penali, ovvero di aver riportato le
seguenti condanne penali .....;
      essere,  nei  confronti degli obblighi militari, nella seguente
posizione .....;
      essere  in possesso dei seguenti titoli di studio: titolo .....
conseguito il presso .....;
      essere  iscritto all'ordine dei medici della provincia di .....
.............................;
      essere in possesso dell'anzianita' di servizio prescritta quale
requisito specifico di ammissione ed in particolare .....;
      prestare   oppure  avere  prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni  (in  caso  di  cessazione  del  rapporto  di  lavoro
indicare la causa);
      che  il  domicilio/recapito presso cui dovra', ad ogni effetto,
essere  fatta  ogni  comunicazione  necessaria  e'  il seguente .....
............................ tel. .....;
      di  impegnarsi  a comunicare le eventuali successive variazioni
di  indirizzo  riconoscendo  che  l'azienda  sara'  esonerata da ogni
responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario.
      Data ..................................
                            Firma .............................
                                                             Modulo 1
             DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
  (art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000)
    Il/La sottoscritto/a ..... nato/a a ..... il residente a ..... in
via  .....  consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di
dichiarazione  mendace, cosi' come stabilito dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
                              Dichiara:
    | | di essere in possesso del seguente titolo di studio .....;
    | | di  essere  in  possesso  del  diploma di specializzazione in
..... ......................................;
    | | di essere iscritto all'ordine dei medici di .....
      Luogo, data ..................................
     Firma per esteso del dichiarante ...............................
    Informativa  ai  sensi  dell'art.  13  del decreto legislativo n.
196/2003: i dati sopraindicati verranno utilizzati esclusivamente per
le finalita' connesse al procedimento concorsuale.
                                                             Modulo 2
           DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
  (Art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 447/2000)
    Il/La sottoscritto/a ..... nato/a a ..... il residente a ..... in
via  .....  consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di
dichiarazione  mendace, cosi' come stabilito dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
                              Dichiara:
    | | che  le  copie  dei  seguenti  documenti  uniti alla presente
dichiarazione sono conformi agli originali: .....;
    | | altro  .....  (indicare  analiticamente  tutti  gli  elementi
necessari all'esatta individuazione delle situazioni certificate).
      Luogo, data ..................................
     Firma per esteso del dichiarante ...............................
    Informativa  ai  sensi  dell'art.  13  del decreto legislativo n.
196/2003: i dati sopraindicati verranno utilizzati esclusivamente per
le finalita' connesse al procedimento concorsuale.