Allegato
Schema di domanda (da compilarsi su carta semplice)
Spett.le amministrazione dell'ente ecclesiastico ospedale generale
regionale «F. Miulli» - Strada provinciale per Santeramo, km 4,100 -
70021 Acquaviva delle Fonti
Il sottoscritto
Chiede
di essere ammesso/a a partecipare al concorso pubblico per titoli
ed esami, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. ... del per n. ...
posto di
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita' e
consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di
dichiarazioni mendaci:
1. di essere nat... a il cod. fis. ;
2. di essere residente in via ;
3. di essere cittadin... italian.... (se diversa, specificare
di quale Stato membro dell'Unione europea);
4. di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di
(in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste
elettorali indicarne i motivi);
5. di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo,
indicare le condanne riportate);
6. di essere in possesso del conseguita in data presso
l'Universita' ;
7. di essere iscritto all'Albo professionale della provincia di
... dal al n. ... (in caso di iscrizione in Albo di Paese dell'Unione
europea, indicare quale).
8. di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione: ;
9. di aver prestato servizio come presso dal al (indicando le
eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico
impiego);
10. di aver diritto, in quanto beneficiano della legge n.
104/92, all'ausilio di ;
11. di eleggere il proprio domicilio agli effetti di ogni
comunicazione relativa al presente concorso al seguente indirizzo,
impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni:
via n. ... citta' prov. ... cap. tel.
..l... sottoscritt... esprime il proprio consenso affinche' i
dati personali forniti con la presente richiesta possano essere
trattati, nel rispetto della legge n. 675/96, per gli adempimenti
connessi alla presente procedura.
Si allega fotocopia fronte-retro del documento di identita' n.
...... rilasciato il da
Data ...............
Firma ..................
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a nato/a il residente a in via consapevole
delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del citato decreto del
Presidente della Repubblica nel caso di dichiarazioni non ventiere,
di formazione o uso di atti falsi, sotto la propria responsabilita':
Dichiara
che le copie dei documenti sotto elencati, presentati con la
domanda di partecipazione al concorso pubblico per n. ... posti di
sono conformi agli originali
- altre dichiarazioni
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui
all'art. 10 della legge n. 675/96, che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informativi, esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.
Data e Firma ......................