Fac-simile domanda di ammissione da compilare in carta semplice. Al direttore generale dell'U.L.S.S. n. 7 - via Lubin, 16 - 31053 Pieve di Soligo (Treviso) ..I.. sottoscritt....... chiede di partecipare all'avviso quinquennale per Direttore unita' operativa complessa cure primarie distretto socio sanitario Sud - discipline: Organizzazione dei servizi sanitari di base o geriatria indetto da codesta Amministrazione con deliberazione n. .... del .............. Dichiara sotto la propria responsabilita' consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci: a) di essere nat.. a ..... il..... e di risiedere attualmente a in via n. ; b) di essere in possesso della cittadinanza italiana (sono equiparati ai cittadini italiani gli italiani non appartenenti alla Repubblica) o cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione Europea. I cittadini degli stati membri dell'Unione Europea devono dichiarare, altresi', di godere dei diritti civili e politici anche nello stato di appartenenza o provenienza, ovvero i motivi di mancato godimento e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 7 febbraio 1994, n. 174); c) di essere in possesso dell'idoneita' all'impiego senza alcuna limitazione specifica per la funzione richiesta dal posto in oggetto; d) di essere/non essere iscritt nelle liste elettorali del comune di ..... (1); e) di avere/non avere riportato condanne penali e avere/non avere procedimenti penali in corso (2); f) di essere in possesso del diploma di laurea: ..... conseguito in data ..... presso; g) di essere in possesso dell'abilitazione professionale: ..... conseguita nell'anno presso; h) di essere in possesso della specializzazione in: ..... conseguita nell'anno ..... presso; i) di essere in possesso del requisito relativo all'anzianita': (specificare).....; j) di essere iscritto all'ordine professionale della provincia di .....; k) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari: .....; l) di avere/non avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni ..... (3) e le cause di risoluzione dei precedenti rapporti di pubblico impiego; m) di avere/non avere diritto, per sostenere il colloquio, all'ausilio necessario in relazione al proprio handicap (4); n) che il numero di codice fiscale e' il seguente:.....; o) di accettare tutte le indicazioni contenute nel bando e di dare espresso assenso al trattamento dei dati personali, finalizzato alla gestione della procedura concorsuale e degli adempimenti conseguenti: .....; p) che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni comunicazione relativa al presente avviso e' il seguente: .....; Sig. ..... via..... c.a.p. ..... comune ..... prov. ..... telefono ..... Dichiara inoltre Che i documenti allegati sono conformi agli originali ai sensi dell'art. 19 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. A tal fine si allega la fotocopia di un documento di identita' in corso di validita' ..... n. ..... rilasciato in data da Data, .................................. Firma................................... (ai sensi dell'art. 39 decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 la sottoscrizione non necessita di alcuna autentica) (1) in caso positivo, specificare in quale Comune; in caso negativo, indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime; (2) in caso affermativo, specificare quali; (3) in caso affermativo, specificare la denominazione e l'indirizzo dell'Ente, il periodo (specificare esattamente le date), il profilo, se a tempo determinato o indeterminato, il tipo di rapporto (tempo pieno, tempo definito, tempo unico, part time ecc.), eventuali periodi di aspettativa e gli eventuali motivi di cessazione; (4) tale precisazione e' richiesta solo ai portatori di handicap, ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 104.