Fac-simile domanda
                                                        di ammissione
                              Al  direttore  generale  della A.U.S.L.
                              n. 4  -  Piazzale  Collemaggio  - 67100
                              L'Aquila
    Il   sottoscritto.....  chiede  di  essere  ammesso  al  concorso
pubblico,  per  titoli  ed  esami,  per  la  copertura di un posto di
dirigente   medico  UOC  Medicina  nucleare  -  disciplina:  medicina
nucleare,  indetto  da  codesta  Amministrazione con bando pubblicato
nella Gazzetta Ufficiale n. 42 del 27 maggio 2005 - 4ª serie speciale
-  e  con avviso di riapertura dei termini per la presentazione delle
domande  pubblicato  nella Gazzetta Ufficiale n......... del....... -
4ª serie speciale.
    Dichiara sotto la propria responsabilita':
      a) di           essere          nato          il...............
a...........................;
      b) di risiedere attualmente a ..... in via n.;
      c) di essere in possesso della cittadinanza italiana;
      d) di essere// non essere iscritto nelle liste elettorali (1);
      e) di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi  degli
obblighi militari (per i candidati di sesso maschile);
      f) di aver//non aver riportato condanne penali; (2)
      g) di  essere  in possesso del seguente titolo di studio .....e
dei seguenti requisiti specifici di ammissione;
      h) di  essere  in  possesso  dei  seguenti  titoli di riserva o
preferenza nella nomina:.....;
      i) di   aver/non   aver   prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni; (3)
      l)  di  non  essere  incorso  nella  destituzione,  dispensa  o
decadenza da precedente impiego presso la pubblica amministrazione.
    Chiede   infine  che  ogni  comunicazione  relativa  al  presente
concorso venga fatta al seguente indirizzo:.....
    Sig...... via (cap.)
comune..... provincia (telefono )
    data...................................
                            firma.....
      (1)  in  caso  positivo  specificare  in  quale Comune; in caso
negativo   indicare   i   motivi,   della   non  iscrizione  o  della
cancellazione dalle liste medesime.
      (2) in caso affermativo specificare quali.
      (3)  in caso affermativo, specificare la qualifica, i periodi e
gli eventuali motivi di cessazione.