Fac-simile domanda di ammissione Al direttore generale della A.U.S.L. n. 4 - Piazzale Collemaggio - 67100 L'Aquila Il sottoscritto..... chiede di essere ammesso al concorso pubblico, per titoli ed esami, per la copertura di un posto di dirigente medico UOC Medicina nucleare - disciplina: medicina nucleare, indetto da codesta Amministrazione con bando pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 42 del 27 maggio 2005 - 4ª serie speciale - e con avviso di riapertura dei termini per la presentazione delle domande pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n......... del....... - 4ª serie speciale. Dichiara sotto la propria responsabilita': a) di essere nato il............... a...........................; b) di risiedere attualmente a ..... in via n.; c) di essere in possesso della cittadinanza italiana; d) di essere// non essere iscritto nelle liste elettorali (1); e) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari (per i candidati di sesso maschile); f) di aver//non aver riportato condanne penali; (2) g) di essere in possesso del seguente titolo di studio .....e dei seguenti requisiti specifici di ammissione; h) di essere in possesso dei seguenti titoli di riserva o preferenza nella nomina:.....; i) di aver/non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni; (3) l) di non essere incorso nella destituzione, dispensa o decadenza da precedente impiego presso la pubblica amministrazione. Chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga fatta al seguente indirizzo:..... Sig...... via (cap.) comune..... provincia (telefono ) data................................... firma..... (1) in caso positivo specificare in quale Comune; in caso negativo indicare i motivi, della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime. (2) in caso affermativo specificare quali. (3) in caso affermativo, specificare la qualifica, i periodi e gli eventuali motivi di cessazione.