Allegato A)
Fac simile
                              Al  Direttore  generale  della  USL  di
                              Pescara  -  via  R. Paolini, 45 - 65124
                              Pescara
    Il  sottoscritto  (cognome  e  nome)  chiede  di essere ammesso a
partecipare  all'avviso  pubblico  per  l'attribuzione di un incarico
quinquennale  di  direttore medico dell'Unita' operativa di chirurgia
toracica  del  Presidio  ospedaliero  di  Pescara  indetto da codesta
Unita'  Sanitaria  Locale  e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4ª
serie speciale n. ............... del ...............
    Dichiara,  sotto  la  propria responsabilita' e consapevole delle
pene  stabilite  per false attestazioni e mendaci dichiarazioni dagli
artt.  483,  495  e  496  del codice penale, ai sensi del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000:
      1  -  di  essere  nato  a  (prov.  di ) il ............... e di
risiedere    in    (prov.    di    )    c.a.p. ...............    via
n. ...............;
      2    -    di    essere    in    possesso   della   cittadinanza
 (a);
      3  -  di  essere  iscritto nelle liste elettorali del comune di
(b);
      4  -  di aver riportato le seguenti condanne penali (ovvero: di
non aver riportato condanne penali) (c);
      5   -   di   essere  in  possesso  del  diploma  di  laurea  in
;
      6 - di essere in possesso del diploma di specializzazione in ;
      7  -  di  aver  prestato  i  seguenti  servizi,  nelle seguenti
discipline,  presso  pubbliche amministrazioni di cui all'art. 10 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 484/1997: (d);
      8  -  di  essere iscritto all'albo dell'Ordine dei medici della
provincia di ;
      9  - di essere abilitato all'esercizio della professione medico
- chirurgica;
      10  -  di  essere  nei  riguardi  degli obblighi militari nella
seguente posizione: (e);
      11 - di essere fisicamente idoneo all'impiego ed alla funzione;
      12 - di avere adeguata conoscenza della lingua italiana; (f)
      13  -  di  non eseere stato destituito, dispensato o licenziato
dall'impiego presso pubbliche amministrazioni;
      14  -  di  prestare  consenso,  in  base al decreto legislativo
n. 196 del 30 giugno 2003, al trattamento dei dati personali.
       Dichiara   di   voler  ricevere  ogni  comunicazione  relativa
all'avviso al seguente indirizzo:
      nome   cognome  via  n. ...............  c.a.p. ...............
citta' recapito telefonico ...............
        Data
                                                           Firma
    (a)  -  Italiana  o  di  uno degli altri Stati membri dell'Unione
europea, indicando quale.
    (b) - In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalla
liste elettorali indicarne i motivi.
    (c)  - Le condanne penali vanno dichiarate anche quando sia stata
concessa amnistia, indulto, condono e perdono giudiziale.
    (d)  -  Vanno  dichiarati  i  servizi  prestati  preso  pubbliche
amministrazioni  e  le cause di risoluzione di precedenti rapporti di
pubblico impiego.
    (e) - Solo per i candidati di sesso maschile.
    (f) - Tale dichiarazione e' richiesta solo ai candidati che siano
cittadini degli altri Stati membri dell'Unione europea.