Allegato C)
Fac simile
                 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO
                            DI NOTORIETA'
ai sensi degli artt. 19 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000.
    Il/la  sottoscritt... nat... a il ............... con riferimento
all'istanza di partecipazione all'avviso pubblico per il conferimento
dell'incarico       quinquennale       di       direttore      medico

    Ai  sensi  e  per gli effetti degli artt. 19 e 47 del decreto del
Presidente  della  Repubblica  n. 445  del 28 dicembre 2000, sotto la
propria  responsabilita'  e  consapevole  delle conseguenze penali in
caso  di  dichiarazione mendace (a titolo esemplificativo si elencano
alcune  fattispecie  che  possono  essere  oggetto  di  dichiarazione
sostitutiva.dell'atto di notorieta):
                              Dichiara
    Di aver prestato i seguenti servizi:
      dal  ...............  al  ............... in qualita' di presso
;
      dal  ...............  al  ............... in qualita' di presso
;
      dal  ...............  al  ............... in qualita' di presso
;
      dal  ...............  al  ............... in qualita' di presso
;
      dal  ...............  al  ............... in qualita' di presso

    Di aver svolto attivita' di insegnamento:
      dal  ...............  al  ............... in qualita' di presso
per un numero di ore pari a ...............
        Data
                              Firma
    N.B.:  La  firma  in calce alla presente dichiarazione non dovra'
essere autenticata.
    Alla  dichiarazione  sostitutiva  dell'atto  di notorieta' dovra'
essere  allegata  copia  fotostatica fronte retro, di un documento di
identita' del sottoscritto.
    Saranno  ritenuti  validi  solamente  i  documenti  di  identita'
provvisti  di  fotografia  e  rilasciati da una Amministrazione dello
Stato.
    Qualora nei casi richiesti non venga prodotta copia del documento
di identita', il candidato verra' ammesso alla pubblica selezione, ma
non   si   procedera'   alla   valutazione   dei   titoli  e/o  delle
pubblicazioni.