Allegato 1 Schema della domanda di ammissione da redigersi in carta libera Al Direttore generale dell'Azienda per i servizi sanitari n. 4 «Medio Friuli» - Via Pozzuolo n. 330 - 33100 Udine ...l... sottoscritt... (a). Chiede di essere ammess... alla selezione per il conferimento dell'incarico ad un posto di Direttore della S.O.C. Centro di salute mentale Udine Nord afferente al Dipartimento di salute mentale di Udine disciplina: psichiatria area medica e delle specialita' mediche, bandito il ............. con avviso n. ........../M.I. A tal fine, sotto la propria responsabilita', dichiara: di essere nat... a .................................................................... il .................... codice fiscale ...................................; di risiedere in ..................................................................... .., via ................................................................... n. ..........; di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero: di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ..................................................................... .......................; di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di ............... .............................. (ovvero: di non essere iscritt... nelle liste elettorali per il seguente motivo ..................................................................... ); di non aver mai riportato condanne penali (ovvero precisare quali); di non aver procedimenti penali in corso; di essere in possesso della laurea in medicina e chirurgia conseguita il ............... presso l'Universita' (b); di essere altresi' in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione al concorso: ..................................................................; abilitazione all'esercizio della professione conseguita il ............... presso .......................................... (b); di essere iscritt... all'Ordine dei medici di ............................... dal ............... al n. ..........; di essere in possesso della specializzazione in ........................ ................. conseguita il ............... presso .................................. (b); di aver prestato servizio presso ............................................. dal ............... al ............... quale ....................................................... (indicare tutti servizi prestati presso Pubbliche amministrazioni precisando le cause di risoluzione dei precedenti rapporti di impiego) di prestare attualmente servizio presso ................................. ......................... dal ............... quale ................................................. (ovvero di non prestare attualmente alcun servizio); di aver prestato servizio militare quale .................................... presso .................................................... dal ............... al ............... (ovvero di non aver prestato servizio militare per .................................; di manifestare il proprio consenso, ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali spontaneamente forniti, per le finalita' e nei limiti di cui al bando concorsuale e subordinatamente al puntuale rispetto della vigente normativa, nella consapevolezza che il conferimento di tali dati e' obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione; di essere disposto ad assumere servizio presso qualsiasi presidio/reparto dell'Azienda; di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (tale dichiarazione deve essere sottoscritta unicamente dai cittadini di uno degli Stati membri dell'Unione europea); di richiedere i seguenti benefici previsti dalla legge n. 104/1992 ............................................. ed a tal fine allega certificazione relativa all'handicap (tale dichiarazione deve essere sottoscritta unicamente dai portatori di handicap che intendono usufruire dei benefici di cui all'art. 20 della legge n. 104/1992). che l'indirizzo - con l'impegno di comunicare ogni eventuale variazione - al quale deve essere fatta necessaria comunicazione relativa al presente avviso e' il seguente: sig. .............................................. via ................................... n. .......... telefono n. ....................................... c.a.p. n. .................... citta' .................................. Dichiara inoltre *Che i documenti allegati sono conformi agli originali ai sensi dell'art. 19 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445. Di essere consapevole della veridicita' della presente domanda e di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 in caso di false dichiarazioni. Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco, firmato e redatto in triplice copia, in carta semplice. Data, (firma autografa e non autenticata) (a) cognome e nome: le coniugate devono indicare il cognome da nubile; (b) indicare - per tutti i titoli di studio ed i diplomi professionali richiesti come requisito specifico - il tipo, gli istituti o enti che li hanno rilasciato e le date di conseguimento. Allegato 2) Mod.S.1 Autocertificazione DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (Art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000) (da rilasciarsi solo in caso di dichiarazioni non inserite nel testo della domanda di concorso) ...l... sottoscritt... ..................................................................... .. nat... a ..................................................................... ..... il ............... residente a .................... indirizzo ..................................................... consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000. Dichiara di aver conseguito: i seguenti titoli di studio: ..................................................................... .................................... in data .................... presso .............................................................. ..................................................................... .................................... in data .................... presso .............................................................. i seguenti diplomi professionali: ..................................................................... .................................... in data .................... presso .............................................................. ..................................................................... .................................... in data .................... presso .............................................................. di essere iscritto/a all'albo professionale ................................ della provincia di ........................... dal ............... posizione n. .......... Dichiara di essere informato, secondo quanto previsto all'art. 13 del decreto legislativo n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. .................................................. (luogo, data) Il/La dichiarante .................................................. Allegato 3) Mod.S.2 Dichiarazione sostitutiva DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (Art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000) (da rilasciarsi solo in caso di dichiarazioni non inserite nel testo della domanda di concorso) ...l... sottoscritt... ..................................................................... .. nat... a ..................................................................... ..... il ............... residente a .................... indirizzo ..................................................... consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000. DICHIARA ..................................................................... .................................... ..................................................................... .................................... ..................................................................... .................................... ..................................................................... .................................... ..................................................................... .................................... ..................................................................... .................................... ..................................................................... .................................... ..................................................................... .................................... Dichiara di essere informato, secondo quanto previsto all'art. 13 del decreto legislativo n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. .................................................. (luogo, data) Il/La dichiarante .................................................. A titolo puramente esemplificativo si riportano alcune formule che possono essere trascritte nel facsimile di dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta': la copia del seguente attestato di partecipazione a corso/congresso/etc.: ............................................................... ............................ composta di n. .......... fogli e' conforme all'originale. la copia del seguente titolo o documento: ..................................................................... .................................... composta di n. .......... fogli e' conforme all'originale. di aver prestato e/o di prestare servizio quale ..................................................................... .................................... (qualifica) presso ..................................................................... .......................... (Azienda o Ente) dal ............... al ............... in qualita' di dipendente dell... stess... Articolo 46 (ex decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000) Dichiarazioni sostitutive di certificazioni 1. Sono comprovati con dichiarazioni, anche contestuali all'istanza, sottoscritte dall'interessato e prodotte in sostituzione delle normali certificazioni i seguenti stati, qualita' personali e fatti: a) data e il luogo di nascita; b) residenza; c) cittadinanza; d) godimento dei diritti civili e politici; e) stato di celibe, coniugato, vedovo o stato libero; f) stato di famiglia; g) esistenza in vita; h) nascita del figlio, decesso del coniuge, dell'ascendente o discendente; i) iscrizione in albi, registri o elenchi tenuti da pubbliche amministrazioni; l) appartenenza a ordini professionali; m) titolo di studio, esami sostenuti; n) qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica; o) situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali; p) assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione dell'ammontare corrisposto; q) possesso e numero del codice fiscale, della partita I.V.A. e di qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria; r) stato di disoccupazione; s) qualita' di pensionato e categoria di pensione; t) qualita' di studente; u) qualita' di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili; v) iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo; z) tutte le situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio; aa) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; bb) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali; bb-bis) di non essere l'ente destinatario di provvedimenti giudiziari che applicano le sanzioni amministrative di cui al decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231; cc) qualita' di vivenza a carico; dd) tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei registri dello stato civile; ee) di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato Articolo 47 (ex decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000) Dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorieta' 1. L'atto di notorieta' concernente stati, qualita' personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato e' sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalita' di cui all'art. 38. 2. La dichiarazione resa nell'interesse proprio del dichiarante puo' riguardare anche stati, qualita' personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza. 3. Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge, nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, le qualita' personali e i fatti non espressamente indicati nell'art. 46 sono comprovati dall'interessato mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta'. 4. Salvo il caso in cui la legge preveda espressamente che la denuncia all'Autorita' di polizia giudiziaria e' presupposto necessario per attivare il procedimento amministrativo di rilascio del duplicato di documenti di riconoscimento o comunque attestanti stati e qualita' personali dell'interessato, lo smarrimento dei documenti medesimi e' comprovato da chi ne richiede il duplicato mediante dichiarazione sostitutiva.