Allegato n. 1
Schema della domanda di ammissione da redigersi in carta libera
Al Direttore generale dell'Azienda per i Servizi sanitari n. 4 «Medio
Friuli» - Via Pozzuolo n. 330 - 33100 Udine
...l... sottoscritt... (a).
CHIEDE
di essere ammess... alla selezione per il conferimento dell'incarico
ad un posto di Direttore della S.O.C. Centro di Salute Mentale Udine
Sud afferente al Dipartimento di salute mentale di Udine disciplina:
psichiatria area medica e delle specialita' mediche, bandito il
............. con avviso n. ........../M.I.
A tal fine, sotto la propria responsabilita', dichiara:
- di essere nat... a
....................................................................
il .................... codice fiscale
...................................;
- di risiedere in
.....................................................................
.., via
...................................................................
n. ..........;
- di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero: di
essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della
cittadinanza italiana
.....................................................................
.......................;
- di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di
............... .............................. (ovvero: di non essere
iscritt... nelle liste elettorali per il seguente motivo
.....................................................................
);
- di non aver mai riportato condanne penali (ovvero precisare
quali);
- di non aver procedimenti penali in corso;
- di essere in possesso della laurea in medicina e chirurgia
conseguita il ............... presso l'Universita' (b);
- di essere altresi' in possesso dei seguenti requisiti
specifici di ammissione al concorso:
..................................................................;
- abilitazione all'esercizio della professione conseguita il
............... presso ..........................................
(b);
- di essere iscritt... all'Ordine dei medici di
............................... dal ............... al n. ..........;
- di essere in possesso della specializzazione in
........................ ................. conseguita il
............... presso .................................. (b);
- di aver prestato servizio presso
............................................. dal ............... al
............... quale
....................................................... (indicare
tutti servizi prestati presso Pubbliche amministrazioni precisando le
cause di risoluzione dei precedenti rapporti di impiego);
- di prestare attualmente servizio presso
................................. ......................... dal
............... quale
................................................. (ovvero di non
prestare attualmente alcun servizio);
- di aver prestato servizio militare quale
.................................... presso
.................................................... dal
............... al ............... (ovvero di non aver prestato
servizio militare per .................................;
- di manifestare il proprio consenso, ai sensi dell'art. 13 del
decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, al trattamento ed alla
comunicazione dei dati personali spontaneamente forniti, per le
finalita' e nei limiti di cui al bando concorsuale e subordinatamente
al puntuale rispetto della vigente normativa, nella consapevolezza
che il conferimento di tali dati e' obbligatorio ai fini della
valutazione dei requisiti di partecipazione;
- di essere disposto ad assumere servizio presso qualsiasi
presidio/reparto dell'Azienda;
- di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (tale
dichiarazione deve essere sottoscritta unicamente dai cittadini di
uno degli Stati membri dell'Unione europea);
- di richiedere i seguenti benefici previsti dalla legge
n. 104/1992 ............................................. ed a tal
fine allega certificazione relativa all'handicap (tale dichiarazione
deve essere sottoscritta unicamente dai portatori di handicap che
intendono usufruire dei benefici di cui all'art. 20 della legge
n. 104/1992);
- che l'indirizzo - con l'impegno di comunicare ogni eventuale
variazione - al quale deve essere fatta necessaria comunicazione
relativa al presente avviso e' il seguente:
- sig. .............................................. via
................................... n. .......... telefono
n. ....................................... c.a.p.
n. .................... citta' ..................................
DICHIARA INOLTRE
*Che i documenti allegati sono conformi agli originali ai sensi
dell'art. 19 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000 n. 445.
Di essere consapevole della veridicita' della presente domanda e
di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445 in
caso di false dichiarazioni.
Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco, firmato e redatto in triplice copia, in carta semplice.
Data,
(firma autografa e non autenticata)
(a) cognome e nome: le coniugate devono indicare il cognome da
nubile;
(b) indicare - per tutti i titoli di studio ed i diplomi
professionali richiesti come requisito specifico - il tipo, gli
istituti o enti che li hanno rilasciato e le date di conseguimento.
Allegato n. 2) Mod.S.1 - Autocertificazione
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000) (da rilasciarsi solo
in caso di dichiarazioni non inserite nel testo della domanda di
concorso)
...l... sottoscritt...
.....................................................................
.. nat... a
.....................................................................
..... il ............... residente a .................... indirizzo
..................................................... consapevole
delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000.
DICHIARA
di aver conseguito:
- i seguenti titoli di studio:
.....................................................................
.................................... in data ....................
presso ..............................................................
.....................................................................
.................................... in data ....................
presso ..............................................................
- i seguenti diplomi professionali:
.....................................................................
.................................... in data ....................
presso ..............................................................
.....................................................................
.................................... in data ....................
presso ..............................................................
- di essere iscritto/a all'albo professionale
................................ della provincia di
........................... dal ............... posizione
n. ..........
Dichiara di essere informato, secondo quanto previsto all'art. 13
del decreto legislativo n. 196/2003, che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.
.................................................. (luogo, data)
Il/La dichiarante ..................................................
Allegato n. 3) Mod.S.2 Dichiarazione sostitutiva
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA
(Art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000) (da rilasciarsi solo
in caso di dichiarazioni non inserite nel testo della domanda di
concorso)
...l... sottoscritt...
.....................................................................
.. nat... a
.....................................................................
..... il ............... residente a .................... indirizzo
..................................................... consapevole
delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000.
DICHIARA
.....................................................................
....................................
.....................................................................
....................................
.....................................................................
....................................
.....................................................................
....................................
.....................................................................
....................................
.....................................................................
....................................
.....................................................................
....................................
.....................................................................
....................................
Dichiara di essere informato, secondo quanto previsto all'art. 13
del decreto legislativo n. 196/2003, che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.
.................................................. (luogo, data)
Il/La dichiarante ..................................................
A titolo puramente esemplificativo si riportano alcune formule
che possono essere trascritte nel facsimile di dichiarazione
sostitutiva dell'atto di notorieta':
* la copia del seguente attestato di partecipazione a
corso/congresso/etc.:
* ............................................................
............................... composta di n. .......... fogli e'
conforme all'originale.
* la copia del seguente titolo o documento:
.....................................................................
.................................... composta di n. .......... fogli
e' conforme all'originale.
* di aver prestato e/o di prestare servizio quale
.....................................................................
....................................
(qualifica) presso
.....................................................................
..........................
(Azienda o Ente) dal
............... al ............... in qualita' di dipendente dell...
stess...
Articolo 46 (ex decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000)
Dichiarazioni sostitutive di certificazioni
1. Sono comprovati con dichiarazioni, anche contestuali
all'istanza, sottoscritte dall'interessato e prodotte in sostituzione
delle normali certificazioni i seguenti stati, qualita' personali e
fatti:
a) data e il luogo di nascita;
b) residenza;
c) cittadinanza;
d) godimento dei diritti civili e politici;
e) stato di celibe, coniugato, vedovo o stato libero;
f) stato di famiglia;
g) esistenza in vita;
h) nascita del figlio, decesso del coniuge, dell'ascendente o
discendente;
i) iscrizione in albi, registri o elenchi tenuti da pubbliche
amministrazioni;
l) appartenenza a ordini professionali;
m) titolo di studio, esami sostenuti;
n) qualifica professionale posseduta, titolo di
specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e
di qualificazione tecnica;
o) situazione reddituale o economica anche ai fini della
concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi
speciali;
p) assolvimento di specifici obblighi contributivi con
l'indicazione dell'ammontare corrisposto;
q) possesso e numero del codice fiscale, della partita I.V.A. e
di qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria;
r) stato di disoccupazione;
s) qualita' di pensionato e categoria di pensione;
t) qualita' di studente;
u) qualita' di legale rappresentante di persone fisiche o
giuridiche, di tutore, di curatore e simili;
v) iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di
qualsiasi tipo;
z) tutte le situazioni relative all'adempimento degli obblighi
militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello
stato di servizio;
aa) di non aver riportato condanne penali e di non essere
destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure
di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di
provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai
sensi della vigente normativa;
bb) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a
procedimenti penali;
bb-bis) di non essere l'ente destinatario di provvedimenti
giudiziari che applicano le sanzioni amministrative di cui al decreto
legislativo 8 giugno 2001, n. 231;
cc) qualita' di vivenza a carico;
dd) tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato
contenuti nei registri dello stato civile;
ee) di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e
di non aver presentato domanda di concordato
Articolo 47 (ex decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000)
Dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorieta'
1. L'atto di notorieta' concernente stati, qualita' personali o
fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato e' sostituito
da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza
delle modalita' di cui all'art. 38.
2. La dichiarazione resa nell'interesse proprio del dichiarante
puo' riguardare anche stati, qualita' personali e fatti relativi ad
altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza.
3. Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge, nei
rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di
pubblici servizi, tutti gli stati, le qualita' personali e i fatti
non espressamente indicati nell'art. 46 sono comprovati
dall'interessato mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di
notorieta'.
4. Salvo il caso in cui la legge preveda espressamente che la
denuncia all'Autorita' di polizia giudiziaria e' presupposto
necessario per attivare il procedimento amministrativo di rilascio
del duplicato di documenti di riconoscimento o comunque attestanti
stati e qualita' personali dell'interessato, lo smarrimento dei
documenti medesimi e' comprovato da chi ne richiede il duplicato
mediante dichiarazione sostitutiva.