Modulo A
Fac-simile di domanda (da compilare in modo leggibile)
Al direttore generale azienda USL n. 1
di Massa Carrara - Via Don Minzoni, 3 -
54033 Carrara (Massa Carrara)
Il sottoscritt... ..... (cognome e nome) chiede di partecipare
alla selezione pubblica per l'attribuzione di incarico di direttore
della struttura complessa U.O.C. medicina delle
farmacotossicodipendenze - disciplina: farmacologia e tossicologia
clinica o psichiatria o organizzazione dei servizi sanitari di base,
indetta da codesta azienda con deliberazione del direttore generale
n. 314/07.
A tale fine, a conoscenza delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
applicabili in caso di falsita' delle presenti dichiarazioni,
dichiara ai sensi del predetto decreto del Presidente della
Repubblica:
1) di essere nat... a ..... prov. ............... il
...........................;
2) di essere residente nel comune di ..... prov.
...............;
3) di essere in possesso della cittadinanza italiana (sono
equiparati ai cittadini italiani gli italiani non appartenenti alla
Repubblica) o cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione europea. I
cittadini degli stati membri dell'U.E. devono dichiarare, altresi',
di godere dei diritti civili e politici anche nello stato di
appartenenza o provenienza, ovvero i motivi di mancato godimento e di
avere adeguata conoscenza della lingua italiana (decreto del
Presidente del Consiglio dei Ministri 7 febbraio 1994, n. 174);
4) di essere in possesso dell'idoneita' all'impiego senza
alcuna limitazione specifica per la funzione richiesta dal posto in
oggetto;
5) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di
..... ........... (ovvero di non essere iscritt... nelle liste
elettorali per il seguente motivo: .....);
6) di avere/non avere riportato condanne penali e avere/non
avere procedimenti penali in corso (in caso affermativo, specificare
quali);
7) di essere in possesso del diploma di laurea in medicina e
chirurgia, conseguito presso l'Universita' di ..... in data
........................... con la seguente votazione ...../110;
8) di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio della
professione medico-chirurgica conseguita nell'anno ..... presso
.....;
9) di essere in possesso della specializzazione in .....
conseguita presso l'Universita' di ..... in data
..............................;
10) di essere in possesso del requisito specifico di ammissione
relativo all'anzianita' di servizio (specificare) .....;
11) di essere iscritto al n. ..... dell'albo dell'ordine dei
medici della provincia di ..... (in caso di iscrizione all'albo in
uno dei Paesi membri dell'Unione europea, indicare quale);
12) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli
obblighi militari .....;
13) di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche
amministrazioni: ente ..... dal ..... al ..... qualifica di
inquadramento professionale ................. ..... (indicare la
tipologia del rapporto di lavoro, esempio: se a tempo determinato o
indeterminato, se a tempo pieno, tempo definito, tempo unico,
part-time ecc.; indicare inoltre eventuali periodi di aspettativa e
gli eventuali motivi di cessazione);
14) di avere/non avere diritto all'ausilio necessario in
relazione al proprio handicap, nonche' l'eventuale necessita' di
tempi aggiuntivi per sostenere il colloquio (tale precisazione e'
richiesta solo ai portatori di handicap, ai sensi della legge 5
febbraio 1992 n. 104) ........ .....;
15) di aver preso visione dell'informativa ai sensi dell'art.
13 del decreto legislativo n. 196/2003 contenuta nell'avviso di
selezione e in particolare di essere informato che questa pubblica
amministrazione puo' utilizzare i dati contenuti nella presente
dichiarazione esclusivamente nell'ambito e per i fini propri della
pubblica amministrazione stessa;
16) di impegnarsi a comunicare, per iscritto eventuali
variazioni del recapito, riconoscendo che l'azienda non assume alcuna
responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario e chiede
che tutte le comunicazioni riguardanti la presente selezione vengano
indirizzate a:
dott./dott.ssa ..... via ..... c.a.p. ..... comune ..... prov.
..... telefono .....
Allega alla presente domanda:
a) la ricevuta del conto corrente postale comprovante
l'avvenuto versamento della tassa di selezione;
b) un curriculum formativo e professionale, datato e firmato;
c) un elenco in triplice copia, dei documenti presentati;
d) copia autenticata nelle forme di legge, dei documenti e
titoli che intende presentare ai fini della valutazione, (ovvero
moduli «dichiarazioni sostitutive di certificazione ex art. 46,
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000» e/o moduli
«dichiarazioni sostitutive di atto di notorieta' ex art. 47, decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000»;
e) una fotocopia firmata di un documento di identita' in corso
di validita' n. ............ rilasciato in data da
..........................
Data, ..... Firma candidato .....
Modulo B
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46, D.P.R. n.
445/2000)
In riferimento alla domanda di partecipazione all'avviso pubblico
per l'attribuzione di incarico di direttore della struttura complessa
U.O.C. medicina delle farmacotossicodipendenze - disciplina:
farmacologia e tossicologia clinica o psichiatria o organizzazione
dei servizi sanitari di base, indetto da codesta AUSL 1 di Massa e
Carrara.
Il/la sottoscritto/a ..... nato/a ila ....., consapevole di
quanto prescritto dall'art. 76 decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000 sulla responsabilita' penale di cui puo'
andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere e sotto la
propria responsabilita', dichiara in sostituzione delle normali
certificazioni, di essere in possesso dei sottoelencati titoli:
1) .....;
2) .....;
3) .....;
4) .....
Data ..... ..... (firma del dichiarante per esteso e
leggibile) (1) (1) La firma non e' soggetta ad autenticazione ove
sia apposta in presenza del dipendente addetto. Nel caso in cui la
domanda di partecipazione alla selezione venga spedita, alla presente
dichiarazione dovra' essere allegata copia fotostatica di un
documento di identita' del candidato.
Modulo C
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47, D.P.R. n. 445/2000)
In riferimento alla domanda di partecipazione all'avviso pubblico
per l'attribuzione di incarico di direttore della struttura complessa
U.O.C. medicina delle farmacotossicodipendenze - disciplina:
farmacologia e tossicologia clinica o psichiatria o organizzazione
dei servizi sanitari di base, indetto da codesta AUSL 1 di Massa e
Carrara.
Il/la sottoscritto/a ..... nato/a il a ....., consapevole di
quanto prescritto dall'art. 76 decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000 sulla responsabilita' penale di cui puo'
andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere e sotto la
propria responsabilita', dichiara in che le allegate copie dei
sottoelencati titoli, sono conformi agli originali:
1) .....;
2) .....;
3) .....;
4) .....
Data ..... ..... (firma del dichiarante per esteso e
leggibile) (1) (1) La firma non e' soggetta ad autenticazione ove
sia apposta in presenza del dipendente addetto. Nel caso in cui la
domanda di partecipazione alla selezione venga spedita, alla presente
dichiarazione dovra' essere allegata copia fotostatica di un
documento di identita' del candidato.