Allegato
Fac simile domanda
                              Al  Direttore Generale - Azienda U.S.L.
                              Frosinone  - via Armando Fabi, s.n.c. -
                              03100 Frosinone
    ...l... sottoscritt... ..... nat... a ..... il ..... residente in
via ..... n. .... (CAP .........) Citta' ..... (Prov. .......)
                               CHIEDE
di  essere  ammess... alle procedure previste dal decreto legislativo
n. 502\1992  e successive modificazioni, per il conferimento di di un
incarico di Direttore della struttura complessa «Materno Infantile» -
disciplina  di  Ostetricia  e  Ginecologia  -  presso  l'Azienda  USL
Frosinone.
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
      1) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di
essere   in   possesso   del  seguente  requisito  sostitutivo  della
cittadinanza   italiana.....)   (cancellare   l'espressione  che  non
interessa);
      2)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
..... (ovvero: di non essere iscritt... nelle liste elettorali per il
seguente motivo .....) (cancellare l'espressione che non interessa);
      3)  di  non  avere  riportato condanne penali (ovvero: di avere
riportato  le  seguenti  condanne  penali - da indicarsi anche se sia
stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale .....)
(cancellare l'espressione che non interessa);
      4)  di  essere  in possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione .....;
      5)  di  essere,  nei  confronti  degli obblighi militari, nella
seguente posizione: .....;
      6)di  avere  prestato  servizio  con rapporto di impiego presso
pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata
alla   domanda   (indicare  le  cause  di  risoluzione  dei  rapporti
d'impiego),  ovvero  di  non  aver mai prestato servizio con rapporto
d'impiego presso pubbliche amministrazioni; (cancellare l'espressione
che non interessa);
      7)  che  l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria
comunicazione  relativa  alla  presente procedura e' il seguente: Via
..... n... Cap. ....... Citta' ..... tel. .....
    Al  fine  della  valutazione  di merito, il sottoscritto presenta
n. ..... titoli ed un curriculum formativo e professionale.
    Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco redatto in triplice copia, in carta semplice.
Data .........................................
                        Firma .......................................