Allegato 1
Schema esemplificativo della domanda di ammissione
                              Al   direttore   generale  dell'Azienda
                              ospedaliera  complesso  ospedaliero San
                              Giovanni  -  Addolorata,  via dell'Amba
                              Aradam n. 9 - 00184 Roma
    ...l... sottoscritt ..... nato a ..... il .....
                               Chiede
di  essere ammess... all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, per
il  conferimento  di  un  incarico  quinquennale a rapporto di lavoro
esclusivo, eventualmente rinnovabile, di direttore di U.O.C. di .....
    A  tal  fine, consapevole delle pene previste dagli articoli 75 e
76  del  decreto  del  Presidente  della  Repubblica  n. 445/2000 per
mendaci  dichiarazioni  e  falsita' in atti ai sensi dell'art. 46 del
suddetto decreto del Presidente della Repubblica, dichiara:
      a) di essere nat..... a ..... il .....;
      b) di risiedere in ..... via .....n....;
      c) di   essere   in  possesso  della  cittadinanza  italiana  o
equivalente,  ovvero  di  essere  cittadino di uno degli Stati membri
dell'Unione  europea  (in  tal  caso dichiarare di godere dei diritti
civili  e  politici nello Stato di appartenenza o di provenienza e di
avere adeguata conoscenza della lingua italiana);
      d) di  essere  iscritt..  nelle  liste elettorali del comune di
.....  (ovvero  di  non essere iscritto nelle liste elettorali per il
seguente motivo .....);
      e) di aver/non aver riportato condanne penali;
      f) di non aver procedimenti penali in corso;
      g) di  essere  in possesso dei seguenti titoli di studio: .....
.....;
      h) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione:
... .....
      i) di  aver prestato servizio militare quale ..... presso .....
dal ..... al ..... (ovvero di non aver prestato servizio militare per
.....);
      l) di   non   aver   mai  prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni  (ovvero  di  aver  prestato  servizio  o di prestare
servizio presso .....dal ..... al .....);
      m) di  non  essere  incors..  nella  destituzione,  dispensa  o
decadenza da precedenti impieghi presso pubbliche amministrazioni;
      n) l'indirizzo   presso   il  quale  inviare  le  comunicazioni
relative  al  concorso  e'  il seguente: via .....n..... c.a.p. .....
citta' ..... tel. ..................
      o) di  essere  informat..,  ai  sensi  e per gli effetti di cui
all'art. 13  del decreto legislativo n. 196/2003 che i dati personali
raccolti   saranno   trattati,   anche   con  strumenti  informatici,
esclusivamente  nell'ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione  viene  resa.  Si allega, inoltre, un elenco dei titoli
presentati.
    Luogo e data ..... Firma .....