Allegato n. 1 SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE Al direttore generale della azienda ospedaliera complesso ospedaliero San Giovanni-Addolorata - via dell'Amba Aradam n. 9 - 00184 Roma ...l... sottoscritt..... nato a..... il..... Chiede di essere ammess... all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico quinquennale a rapporto di lavoro esclusivo, eventualmente rinnovabile, di direttore di UOC - disciplina di radioterapia. A tal fine, consapevole delle pene previste dagli articoli 75 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per mendaci dichiarazioni e falsita' in atti ai sensi dell'art. 46 del suddetto decreto del Presidente della Repubblica, dichiara: a) di essere nat... a..... il.....; b) di risiedere in ...........via.....n......; c) di essere in possesso della cittadinanza italiana o equivalente, ovvero di essere cittadino di uno degli Stati membri dell'Unione europea (in tal caso dichiarare di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o di provenienza e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana); d) di essere iscritt... nelle liste elettorali del Comune di..... ..... (ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo...............); e) di aver/non aver riportato condanne penali; f) di non aver procedimenti penali in corso; g) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:.....; h) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione: .............................; i) di aver prestato servizio militare quale..... presso..... dal..... al..... (ovvero di non aver prestato servizio militare per .........................); l) di non aver mai prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (ovvero di aver prestato servizio o di prestare servizio presso ........... dal......... al.........); m) di non essere incors... nella destituzione, dispensa o decadenza da precedenti impieghi presso pubbliche amministrazioni; n) l'indirizzo presso il quale inviare le comunicazioni relative al concorso e' il seguente: via..... n..... c.a.p....... citta'..... tel......; o) di essere informat..., ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del decreto legislativo n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Si allega, inoltre, un elenco dei titoli presentati. Luogo e data................... Firma...............