Allegato n. 1
         SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE
                              Al  direttore  generale  della  azienda
                              ospedaliera  complesso  ospedaliero San
                              Giovanni-Addolorata   -  via  dell'Amba
                              Aradam n. 9 - 00184 Roma
    ...l... sottoscritt..... nato a..... il.....
                               Chiede
    di  essere ammess... all'avviso pubblico, per titoli e colloquio,
per  il conferimento di un incarico quinquennale a rapporto di lavoro
esclusivo,   eventualmente   rinnovabile,   di  direttore  di  UOC  -
disciplina di radioterapia.
    A  tal  fine, consapevole delle pene previste dagli articoli 75 e
76  del  decreto  del  Presidente  della  Repubblica  n. 445/2000 per
mendaci  dichiarazioni  e  falsita' in atti ai sensi dell'art. 46 del
suddetto decreto del Presidente della Repubblica, dichiara:
      a) di essere nat... a..... il.....;
      b) di risiedere in ...........via.....n......;
      c) di   essere   in  possesso  della  cittadinanza  italiana  o
equivalente,  ovvero  di  essere  cittadino di uno degli Stati membri
dell'Unione  europea  (in  tal  caso dichiarare di godere dei diritti
civili  e  politici nello Stato di appartenenza o di provenienza e di
avere adeguata conoscenza della lingua italiana);
      d) di  essere  iscritt...  nelle  liste  elettorali  del Comune
di.....  .....  (ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali
per il seguente motivo...............);
      e) di aver/non aver riportato condanne penali;
      f) di non aver procedimenti penali in corso;
      g) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:.....;
      h) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione:
.............................;
      i) di  aver  prestato  servizio militare quale..... presso.....
dal.....  al.....  (ovvero di non aver prestato servizio militare per
.........................);
      l) di   non   aver   mai  prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni  (ovvero  di  aver  prestato  servizio  o di prestare
servizio presso ........... dal......... al.........);
      m) di  non  essere  incors...  nella  destituzione,  dispensa o
decadenza da precedenti impieghi presso pubbliche amministrazioni;
      n) l'indirizzo   presso   il  quale  inviare  le  comunicazioni
relative  al  concorso  e'  il seguente: via..... n..... c.a.p.......
citta'..... tel......;
      o) di  essere  informat...,  ai  sensi e per gli effetti di cui
all'art. 13 del decreto legislativo n. 196/2003, che i dati personali
raccolti   saranno   trattati,   anche   con  strumenti  informatici,
esclusivamente  nell'ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
    Si allega, inoltre, un elenco dei titoli presentati.
      Luogo e data...................
Firma...............