Allegato Compilare in stampatello Al direttore generale Azienda USL n. 4 di Prato Ufficio Concorsi - V.le della Repubblica, n. 240 - 59100 - Prato Il/La sottoscritto/a ..... Chiede di essere ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico per il conferimento di un incarico quinquennale, rinnovabile, con rapporto esclusivo, di dirigente medico - disciplina «medicina fisica e riabilitazione» per la direzione della struttura complessa U.O. recupero e rieducazione funzionale. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali applicabili in caso di dichiarazioni false, dichiara sotto la propria personale responsabilita' (ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000): 1) di essere nato/a a ..... prov. ..... il .....; 2) di essere residente a ..... prov. ..... via .....n. .....; 3) di essere in possesso della cittadinanza ..... (indicare se italiana; se diversa, specificare di quale Stato membro dell'Unione europea); 4) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di .....; (in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali, indicarne i motivi); 5) di non avere riportato condanne penali (in caso affermativo, indicare le condanne riportate) .....; 6) di essere in possesso della specializzazione in ..... conseguita presso l'Universita' di ..... il ..... di essere in possesso della specializzazione in ..... conseguita presso l'Universita' di ..... il .....; 7) di essere iscritto all'Albo dell'ordine dei medici-chirurghi della provincia di ..... dal ..... (in caso di iscrizione in Albo di Paese dell'Unione europea, indicare quale) ..... 8) di svolgere o di aver svolto i sottospecificati servizi: ..... ..... ..... ..... ..... (la dichiarazione deve essere resa secondo le modalita' indicate nel bando di concorso al paragrafo «Documentazione da allegare») 9) di trovarsi nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari ...... Il/La sottoscritto/a ..... unisce alla presente domanda curriculum professionale, datato e firmato, formulato ai sensi dell'art. 8, comma 3, D.P.R. n. 484/1997, un elenco in duplice copia e in carta semplice, dei documenti, titoli e pubblicazioni presentati per il presente avviso e ricevuta del versamento della tassa di partecipazione all'avviso: dichiara di aver preso visione del bando di concorso e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite. chiede che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga inviata al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive: Via .....n. ....., citta' ..... prov. ..... cap. ..... tel. ...... La presentazione della presente domanda di partecipazione al concorso in oggetto implica il consenso al trattamento dei propri dati personali e sensibili ex decreto legislativo n. 196/2003. Data ............................ Firma ....................................