Allegato
Compilare in stampatello
                              Al  direttore generale Azienda USL n. 4
                              di  Prato Ufficio Concorsi - V.le della
                              Repubblica, n. 240 - 59100 - Prato
    Il/La sottoscritto/a .....
                               Chiede
    di  essere  ammesso/a  a  partecipare  all'avviso pubblico per il
conferimento  di  un incarico quinquennale, rinnovabile, con rapporto
esclusivo,  di  dirigente  medico  -  disciplina  «medicina  fisica e
riabilitazione»  per  la  direzione  della  struttura  complessa U.O.
recupero e rieducazione funzionale.
    A tal fine, consapevole delle sanzioni penali applicabili in caso
di   dichiarazioni   false,   dichiara  sotto  la  propria  personale
responsabilita'  (ai  sensi  degli  articoli 46  e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000):
      1) di essere nato/a a ..... prov. ..... il .....;
      2) di essere residente a ..... prov. ..... via .....n. .....;
      3)  di essere in possesso della cittadinanza ..... (indicare se
italiana;  se  diversa, specificare di quale Stato membro dell'Unione
europea);
      4)  di  essere  iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
.....;  (in  caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali, indicarne i motivi);
      5) di non avere riportato condanne penali (in caso affermativo,
indicare le condanne riportate) .....;
      6)  di  essere  in  possesso  della  specializzazione  in .....
conseguita  presso  l'Universita'  di  .....  il  .....  di essere in
possesso   della   specializzazione   in   .....   conseguita  presso
l'Universita' di ..... il .....;
      7) di essere iscritto all'Albo dell'ordine dei medici-chirurghi
della  provincia di ..... dal ..... (in caso di iscrizione in Albo di
Paese dell'Unione europea, indicare quale) .....
      8)  di  svolgere  o  di aver svolto i sottospecificati servizi:
.....  .....  .....  .....  .....  (la dichiarazione deve essere resa
secondo  le  modalita'  indicate  nel  bando di concorso al paragrafo
«Documentazione da allegare»)
      9)  di  trovarsi  nella  seguente  posizione nei riguardi degli
obblighi militari ......
    Il/La   sottoscritto/a   .....   unisce   alla  presente  domanda
curriculum  professionale,  datato  e  firmato,  formulato  ai  sensi
dell'art. 8,  comma 3, D.P.R. n. 484/1997, un elenco in duplice copia
e in carta semplice, dei documenti, titoli e pubblicazioni presentati
per  il  presente  avviso  e  ricevuta  del versamento della tassa di
partecipazione all'avviso:
      dichiara  di  aver  preso  visione  del  bando di concorso e di
sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite.
      chiede  che  ogni  comunicazione  relativa al presente concorso
venga  inviata  al  seguente  indirizzo, impegnandosi a comunicare le
eventuali variazioni successive:
    Via  .....n.  .....,  citta'  .....  prov.  ..... cap. ..... tel.
......
    La  presentazione  della  presente  domanda  di partecipazione al
concorso  in  oggetto  implica  il consenso al trattamento dei propri
dati personali e sensibili ex decreto legislativo n. 196/2003.
    Data ............................
                         Firma ....................................