Allegato

(Schema esemplificativo
di domanda in carta semplice)
                              Al   Direttore  generale  dell'Ospedale
                              S.Giovanni  Calibita - Fatebenefratelli
                              -  via Ponte Quattro Capi n. 39 - 00186
                              Roma
    ..l..  sottoscritt...  nat..  a....  (prov.  di.....) il ...... e
residente in..... (prov. di.....) c.a.p...... via.....;
    chiede  di  essere  ammesso a partecipare all'avviso pubblico per
incarico  quinquennale  di  direttore  di  struttura  complessa nella
disciplina   di   medicina   trasfusionale   -  Area  della  medicina
diagnostica e dei servizi.
    Dichiara sotto la propria responsabilita':
      1)  di  essere in possesso della cittadinanza italiana (o di un
altro  Stato  membro  -  da  indicare  -  della  Comunita'  economica
europea);
      2)  di  essere  iscritto nelle liste elettorali del Comune di..
(se  non  iscritto/a  indicare  i motivi della non iscrizione o della
cancellazione dalle liste);
      3)  di  non  aver  riportato condanne penali (in caso contrario
indicare  le  eventuali  condanne  penali  riportate)  ne'  di  avere
procedimenti   penali   pendenti   (in   caso  contrario  indicare  i
procedimenti penali pendenti);
      4)  di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione
richiesti nel presente bando;
      5)  di  essere  nelle seguenti posizioni rispetto agli obblighi
militari:.................
      6)  di  avere  prestato  i  seguenti  servizi  presso Pubbliche
amministrazioni e Istituti, Ospedali, enti di cui all'art. 4 comma 12
e  13  del  decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive
modificazioni............  (indicare qualifica, periodi e i motivi di
eventuale cessazione);
      7)  di  uniformarsi  nell'esercizio delle proprie funzioni agli
indirizzi etico religiosi dell'Ospedale;
      8)  di  impegnarsi  ad  osservare  tutte  le norme che regolano
l'ordinamento dei servizi ed il rapporto di lavoro dell'Ospedale;
      9)   di   impegnarsi   ad  acquisire,  in  caso  di  assunzione
dell'incarico,  l'attestato  di formazione manageriale al primo corso
utile;
      10)  che  le  comunicazioni  relative  all'avviso devono essere
inviate  al  seguente indirizzo................... (indicare cognome,
nome, indirizzo, citta', cap., telefono).
    Allega alla domanda la seguente documentazione:
      a) laurea in medicina e chirurgia;
      b) abilitazione    all'esercizio   della   professione   medico
chirurgica;
      c) certificato  attestante il possesso della specializzazione e
dell'anzianita' di servizio richieste dal presente bando;
      d) curriculum  professionale  (le  pubblicazioni  devono essere
descritte in apposito elenco);
      e) .....;
    (eventuali  altri  documenti  che  il candidato ritiene opportuno
allegare).
      Data............................................
                                  Firma..........................
    N.B.  in  caso  di  presentazione  di  copie  non autenticate, la
dichiarazione  di  autenticita'  deve  essere  fatta  sulla  copia di
ciascun documento utilizzando la seguente dicitura:
    ...  sottoscritt...  nat.....  il.....  dichiara sotto la propria
responsabilita',  consapevole  delle  conseguenze  di natura civile e
penale  cui  puo' incorrere in caso di dichiarazioni false o mendaci,
che la presente fotocopia e' conforme all'originale in suo possesso.
      Data............................................
                                  Firma..........................