Allegato (Schema esemplificativo di domanda in carta semplice) Al Direttore generale dell'Ospedale S.Giovanni Calibita - Fatebenefratelli - via Ponte Quattro Capi n. 39 - 00186 Roma ..l.. sottoscritt... nat.. a.... (prov. di.....) il ...... e residente in..... (prov. di.....) c.a.p...... via.....; chiede di essere ammesso a partecipare all'avviso pubblico per incarico quinquennale di direttore di struttura complessa nella disciplina di medicina trasfusionale - Area della medicina diagnostica e dei servizi. Dichiara sotto la propria responsabilita': 1) di essere in possesso della cittadinanza italiana (o di un altro Stato membro - da indicare - della Comunita' economica europea); 2) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di.. (se non iscritto/a indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste); 3) di non aver riportato condanne penali (in caso contrario indicare le eventuali condanne penali riportate) ne' di avere procedimenti penali pendenti (in caso contrario indicare i procedimenti penali pendenti); 4) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione richiesti nel presente bando; 5) di essere nelle seguenti posizioni rispetto agli obblighi militari:................. 6) di avere prestato i seguenti servizi presso Pubbliche amministrazioni e Istituti, Ospedali, enti di cui all'art. 4 comma 12 e 13 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni............ (indicare qualifica, periodi e i motivi di eventuale cessazione); 7) di uniformarsi nell'esercizio delle proprie funzioni agli indirizzi etico religiosi dell'Ospedale; 8) di impegnarsi ad osservare tutte le norme che regolano l'ordinamento dei servizi ed il rapporto di lavoro dell'Ospedale; 9) di impegnarsi ad acquisire, in caso di assunzione dell'incarico, l'attestato di formazione manageriale al primo corso utile; 10) che le comunicazioni relative all'avviso devono essere inviate al seguente indirizzo................... (indicare cognome, nome, indirizzo, citta', cap., telefono). Allega alla domanda la seguente documentazione: a) laurea in medicina e chirurgia; b) abilitazione all'esercizio della professione medico chirurgica; c) certificato attestante il possesso della specializzazione e dell'anzianita' di servizio richieste dal presente bando; d) curriculum professionale (le pubblicazioni devono essere descritte in apposito elenco); e) .....; (eventuali altri documenti che il candidato ritiene opportuno allegare). Data............................................ Firma.......................... N.B. in caso di presentazione di copie non autenticate, la dichiarazione di autenticita' deve essere fatta sulla copia di ciascun documento utilizzando la seguente dicitura: ... sottoscritt... nat..... il..... dichiara sotto la propria responsabilita', consapevole delle conseguenze di natura civile e penale cui puo' incorrere in caso di dichiarazioni false o mendaci, che la presente fotocopia e' conforme all'originale in suo possesso. Data............................................ Firma..........................