Domanda in carta semplice
    Ill. mo Sig.
                              Direttore  generale - Azienda Sanitaria
                              Locale  Provincia  di  Milano 3 - Viale
                              Elvezia, 2 - 20052 Monza
    Il/La sottoscritto/a ..... nato/a .....
il ..... residente a ..... in via .....
telefono ...................................
                               Chiede
    Di   poter   partecipare   all'avviso  pubblico,  per  titoli,  e
colloquio,  per  il  conferimento  di  un  incarico  di  direttore di
struttura  complessa - dirigente medico direttore del servizio igiene
e sanita' pubblica
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
      di essere cittadino italiano .....;
      di appartenere alla Unione europea, cittadino di .....;
      di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di .....;
      di  non  aver  riportato condanne penali e di non avere carichi
pendenti;
      di avere (o non avere) assolto gli obblighi militari;
      di   essere   stato   dipendente  di  pubblica  amministrazione
(indicare:
        qualifica,  periodo/i  di servizio, motivi di risoluzione del
rapporto  di  impiego)  e  di  non  essere  mai  stato  dispensato  o
destituito dal pubblico impiego;
      di non essere mai stato dipendente di pubblica amministrazione;
      di   essere   in  possesso  dei  seguenti  requisiti  specifici
richiesti per l'ammissione all'avviso
    Chiede che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga
effettuata al seguente indirizzo:
      nome e cognome: .....
      via .....n. ...
      Citta' .................. prov. .................
      c.a.p. ................
        Data, .............
                                          Firma, ................