Domanda in carta semplice Ill. mo Sig. Direttore generale - Azienda Sanitaria Locale Provincia di Milano 3 - Viale Elvezia, 2 - 20052 Monza Il/La sottoscritto/a ..... nato/a ..... il ..... residente a ..... in via ..... telefono ................................... Chiede Di poter partecipare all'avviso pubblico, per titoli, e colloquio, per il conferimento di un incarico di direttore di struttura complessa - dirigente medico direttore del servizio igiene e sanita' pubblica A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita': di essere cittadino italiano .....; di appartenere alla Unione europea, cittadino di .....; di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di .....; di non aver riportato condanne penali e di non avere carichi pendenti; di avere (o non avere) assolto gli obblighi militari; di essere stato dipendente di pubblica amministrazione (indicare: qualifica, periodo/i di servizio, motivi di risoluzione del rapporto di impiego) e di non essere mai stato dispensato o destituito dal pubblico impiego; di non essere mai stato dipendente di pubblica amministrazione; di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici richiesti per l'ammissione all'avviso Chiede che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga effettuata al seguente indirizzo: nome e cognome: ..... via .....n. ... Citta' .................. prov. ................. c.a.p. ................ Data, ............. Firma, ................