Allegato
Al direttore generale dell'Azienda
ospedaliera S. Camillo - Forlanini -
Piazza C. Forlanini n. 1 - 00151 Roma
...l... sottoscritt... chiede di essere ammess... all'avviso
pubblico, per il conferimento di un incarico della durata minima
quinquennale, a due posti di direttore di struttura complessa -
medicina interna.
A tal fine, ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilita' dichiara:
a) di essere nat... a..... (prov. ........) il..... e di
risiedere a..... via..... n. ........ c.a.p. ....................;
b) di essere cittadino (indicare la nazionalita).....;
c) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune
di.....;
d) di non aver riportato condanne penali e di non avere
procedimenti penali in corso (in caso positivo indicare le condanne
riportate e/o gli estremi del procedimento in corso);
e) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio
richiesti e/o requisiti specifici di ammissione.....;
f) di essere nei confronti degli obblighi militari nella
seguente posizione.....;
g) di avere prestato e/o prestare servizio presso le seguenti
pubbliche amministrazioni (indicare le eventuali cause di
cessazione).....;
h) di non essere stato dispensato dall'impiego presso una
pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego stesso
mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile.
Per i servizi prestati all'estero, si fa riferimento alle
disposizioni contenute dall'art. 13 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 484 del 10 dicembre 1997, nonche' alla legge 10 luglio
1960, n. 735;
i) di volere ricevere le comunicazioni relative al presente
avviso in.....;
Dichiara infine di essere consapevole che quanto affermato
corrisponde a verita' e di essere a conoscenza delle sanzioni penali
di cui all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445.
...l... sottoscritt... esprime il proprio consenso affinche' i
dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del
decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, per gli adempimenti
connessi alla presente procedura.
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta un
curriculum formativo e professionale datato e firmato.
Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco redatto in carta semplice.
Roma.....
Firma.....
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEGLI ARTICOLI
46 E 47 DEL DECRETO DEL PRESIDENTE
DELLA REPUBBLICA 28 DICEMBRE 2000, N. 445.
...l... sottoscritt... ..... nato a..... il..... e residente
in..... via..... c.a.p. .............. tel. .................... con
riferimento all'allegata istanza di partecipazione all'avviso
pubblico, per il conferimento di un incarico della durata minima
quinquennale a due posti di direttore di struttura complessa -
medicina interna, consapevole che in caso di falsa dichiarazione gli
atti verranno trasmessi alla Procura della Repubblica per
l'applicazione delle previste sanzioni penali e si procedera' alla
revoca del provvedimento di ammissione all'avviso, ovvero alla
risoluzione del contratto di lavoro stipulato, dichiara sotto la
propria responsabilita':
1) di aver conseguito i seguenti titoli di studio (precisare
Universita', data e voto conseguito).....;
2) di aver prestato e/o di prestare servizio presso le seguenti
pubbliche amministrazioni (indicare ente, qualifica, disciplina,
tipologia delle prestazioni, data inizio e termine di ogni rapporto
di lavoro, causa di risoluzione dei rapporti).....
Per i servizi prestati all'estero, si fa riferimento alle
disposizioni contenute dall'art. 13 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 484 del 10 dicembre 1997, nonche' alla legge 10 luglio
1960, n. 735;
3) di aver frequentato i seguenti corsi, convegni, congressi e
seminari (indicare nome del corso, durata, ente organizzatore e
votazione dell'eventuale esame finale).....;
4) di aver svolto la seguente attivita' didattica (indicare
corso di studio ed ente presso il quale il corso si e' svolto,
nonche' le ore annue di insegnamento.....;
5) di aver svolto le seguenti ulteriori attivita' (indicare
precisamente il tipo di attivita', nonche' la data di inizio e di
cessazione del rapporto).....;
6) di possedere i seguenti ulteriori titoli.....;
7) che le copie delle seguenti pubblicazioni, allegate alla
presente dichiarazione, sono conformi all'originale in mio possesso
(indicare il titolo della pubblicazione e la rivista in cui e' stata
pubblicata).....
Si allega fotocopia di un documento di riconoscimento, in corso
di validita' (senza tale fotocopia la dichiarazione non ha valore).
Roma.....
Firma.....