Domanda partecipazione  (Scrivere in stampatello)
                              Al    direttore   struttura   complessa
                              gestione   del   personale   dipendente
                              azienda  U.S.L.  10  di Firenze Ufficio
                              Protocollo,  Lungarno  Santa Rosa, 13 -
                              50142 - Firenze
    Il/la sottoscritto/a.....
    presa   visione   del   bando   emesso  da  codesta  Azienda  con
Provvedimento n. 1589 del 14 febbraio 2008 chiede di essere ammesso/a
all'avviso  per  il  conferimento  nel ruolo sanitario, disciplina di
Farmaceutica  territoriale,  di un incarico di direttore di struttura
complessa denominata «Politiche territoriali del farmaco».
    A  tal  fine,  consapevole  delle  responsabilita'  penali in cui
incorrerebbe  in  caso  di  dichiarazioni  false,  dichiara  sotto la
propria personale responsabilita' quanto segue:
      di essere nato/a ....
      di essere residente in via.....n.
comune..... prov. (....) cap. Tel.;
        di essere in possesso della cittadinanza (1).....;
        di avere/non avere riportato condanne penali (2).....;
        di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali del comune di:
(3).....;
      di  essersi  laureato/a in .....presso l'Universita' di..... in
data;
      di  essere  iscritto/a  al  n.....  dell'Albo  della  provincia
di.....;
        di essere specializzato/a in .....presso l'Universita'
di..... in data;
        di essere specializzato/a in..... presso l'Universita'
di..... in data;
        di essere specializzato/a in..... presso l'Universita'
di..... in data
    `  di  aver  prestato  servizio  presso pubbliche amministrazioni
ovvero presso strutture private come da dichiarazione allegata (4):
      posizione militare..... (5);
      di  aver preso visione e di conoscere le prescrizioni contenute
nel bando.
    Chiede  che ogni comunicazione inerente il concorso venga inviata
al seguente indirizzo:
      via..... numero civico.....
comune..... c.a.p. provincia
recapito telefonico.....
    Si  impegna  a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di
indirizzo, sollevando l'Amministrazione da responsabilita' in caso di
mancata   o  tardiva  comunicazione  del  cambiamento  del  domicilio
indicato nella domanda.
    Allega un curriculum formativo e professionale datato e firmato.
    Alla  presente  domanda  e'  unito,  in  carta semplice, l'elenco
datato   e  firmato  dei  documenti  e  titoli  presentati,  numerati
progressivamente  in relazione al corrispondente titolo, analogamente
a quanto richiesto per la presentazione della produzione scientifica.
    Allega  altresi' la ricevuta del previsto versamento di Euro 7,75
per  tassa  di  concorso  (dovuta unicamente se prevista dal bando di
concorso)   effettuata   sul   c/c   postale   n. 22570501  intestato
all'Azienda U.S.L. 10 di Firenze, Servizio tesoreria.
      Data..................................
                    Firma............................................

               Note per la compilazione della domanda
    1)  specificare  se  italiana  o  di  quale  altro  Stato  membro
dell'Unione europea;
    2) in caso affermativo specificare le condanne riportate;
    3)  in  caso  di  non  iscrizione o di cancellazione dalle liste,
indicarne i motivi;
    4)  indicare  gli  Enti,  la qualifica rivestita, i periodi e gli
eventuali motivi di interruzione e cessazione;
    5) solo per gli aspiranti di sesso maschile;