FAC  SIMILE PER EVENTUALI DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE
(da compilare qualora il candidato intenda servirsi di tale strumento
                      di produzione dei titoli)
    Io  sottoscritto  , nato il .............. a , e residente in via
n. .....,  ai  sensi  dell'art. 46  del  decreto del Presidente della
Repubblica  n. 445/2000, consapevole delle responsabilita' penali cui
posso  andare  incontro  in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e
per  gli  effetti  dell'art. 76  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica n. 445/2000, dichiaro quanto segue:
      Data .........................
                           Firma del sottoscrittore .................
FAC  SIMILE  PER  EVENTUALI DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO NOTORIO
(da compilare qualora il candidato intenda servirsi di tale strumento
                      di produzione dei titoli)
    Io  sottoscritto  , nato il .............. a , e residente in via
n. .....,  ai  sensi  dell'art. 47  del  decreto del Presidente della
Repubblica  n. 445/2000, consapevole delle responsabilita' penali cui
posso  andare  incontro  in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e
per  gli  effetti  dell'art. 76  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica n. 445/2000, dichiaro quanto segue:
      Data .........................
                       Firma del sottoscrittore .....................
    (Ai   sensi   dell'art. 38   del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica  n. 445/2000, la firma deve essere apposta in presenza del
personale  addetto  o,  in  alternativa,  puo'  essere  allegata alla
dichiarazione    fotocopia    di   un   documento   d'identita'   del
sottoscrittore in corso di validita).

Fac-simile domanda
                              Al     direttore    generale    Azienda
                              Ospedaliero-Universitaria  Pisana - via
                              Roma n. 67 - 56126 Pisa
    Il   sottoscritto,   visto  l'avviso  pubblicato  nella  Gazzetta
Ufficiale  della Repubblica italiana n. ..... del ..........., chiede
di  essere ammesso al conferimento di incarico per la direzione della
struttura   complessa  UO  centro  ustioni  ad  un  dirigente  medico
disciplina  chirurgia plastica e ricostruttiva o chirurgia generale o
dermatologia o anestesia e rianimazione.
    A  tal  fine  dichiara,  ai  sensi  dell'art. 46  del decreto del
Presidente  della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole
delle  responsabilita'  penali  cui  puo'  andare incontro in caso di
dichiarazioni  mendaci,  ai  sensi e per gli effetti dell'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000:
      a) di essere nato a il ............;
      b) di risiedere a ;
      c) di essere in possesso della cittadinanza italiana;
      d) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
      e) di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di  non avere
procedimenti  penali  in  corso  (ovvero  indicare le condanne penali
riportate o i procedimenti in corso);
      f) di  essere  in  possesso del diploma di laurea in medicina e
chirurgia conseguito presso l'Universita' di in data ..........;
      g) di  essere  in possesso della Specializzazione in conseguita
presso l'Universita' di in data ..........;
      h) di  essere  iscritto  all'Albo  dell'Ordine dei Medici della
provincia di ;
      i) di  essere in possesso della seguente anzianita' di servizio
presso   PP.AA.  (Indicare  le  eventuali  cause  di  risoluzione  di
precedenti rapporti di pubblico impiego);
      j) di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi  degli
obblighi militari
    Il   sottoscritto,  dichiara  altresi',  che  ogni  comunicazione
relativa  al  concorso  dovra'  essere inviata al seguente indirizzo:
prov. .......... tel. .......... (indicare un solo indirizzo).
    Il  sottoscritto  autorizza,  infine,  ai  sensi dell'art. 13 del
decreto     legislativo    30 giugno    2003,    n. 196,    l'Azienda
Ospedaliero-universitaria  Pisana  al  trattamento  di  tutti  i dati
personali  forniti  con la presente istanza e formati successivamente
nell'ambito   dello   svolgimento   del   concorso  e  nell'eventuale
instaurazione  del  rapporto  di  lavoro  per  le  finalita' espresse
nell'apposito paragrafo inserito nel bando sotto il titolo «Codice in
materia di protezione dei dati personali».
      Data, .....................
                               Firma candidato ......................