FAC SIMILE PER EVENTUALI DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE (da compilare qualora il candidato intenda servirsi di tale strumento di produzione dei titoli) Io sottoscritto , nato il .............. a , e residente in via n. ....., ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, consapevole delle responsabilita' penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, dichiaro quanto segue: Data ......................... Firma del sottoscrittore ................. FAC SIMILE PER EVENTUALI DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO NOTORIO (da compilare qualora il candidato intenda servirsi di tale strumento di produzione dei titoli) Io sottoscritto , nato il .............. a , e residente in via n. ....., ai sensi dell'art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, consapevole delle responsabilita' penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, dichiaro quanto segue: Data ......................... Firma del sottoscrittore ..................... (Ai sensi dell'art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, la firma deve essere apposta in presenza del personale addetto o, in alternativa, puo' essere allegata alla dichiarazione fotocopia di un documento d'identita' del sottoscrittore in corso di validita). Fac-simile domanda Al direttore generale Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana - via Roma n. 67 - 56126 Pisa Il sottoscritto, visto l'avviso pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. ..... del ..........., chiede di essere ammesso al conferimento di incarico per la direzione della struttura complessa UO centro ustioni ad un dirigente medico disciplina chirurgia plastica e ricostruttiva o chirurgia generale o dermatologia o anestesia e rianimazione. A tal fine dichiara, ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle responsabilita' penali cui puo' andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000: a) di essere nato a il ............; b) di risiedere a ; c) di essere in possesso della cittadinanza italiana; d) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ; e) di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso (ovvero indicare le condanne penali riportate o i procedimenti in corso); f) di essere in possesso del diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguito presso l'Universita' di in data ..........; g) di essere in possesso della Specializzazione in conseguita presso l'Universita' di in data ..........; h) di essere iscritto all'Albo dell'Ordine dei Medici della provincia di ; i) di essere in possesso della seguente anzianita' di servizio presso PP.AA. (Indicare le eventuali cause di risoluzione di precedenti rapporti di pubblico impiego); j) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari Il sottoscritto, dichiara altresi', che ogni comunicazione relativa al concorso dovra' essere inviata al seguente indirizzo: prov. .......... tel. .......... (indicare un solo indirizzo). Il sottoscritto autorizza, infine, ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, l'Azienda Ospedaliero-universitaria Pisana al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso e nell'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nel bando sotto il titolo «Codice in materia di protezione dei dati personali». Data, ..................... Firma candidato ......................